Патогенетичні підходи до профілактики перитонеальних тазових спайок

А.А. Суханова, Н.Я. Ратушняк, О.О. Сорокіна // Український державний інститут репродуктології / Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ // Журнал «Здоров'я жінки», №10 (136) / 2018, с. 22-25. // ISSN 19925921 // УДК 618.177-089.888.11:616.98-07.

У статті відображено сучасний погляд на процес освіти, лікування та профілактики перитонеальних тазових спайок. Відомо, що спайкова хвороба збільшує ризик виникнення кишкової непрохідності, безплідності, хронічного тазового болю та хірургічних ускладнень, тому метою цього дослідження є створення алгоритму профілактики виникнення спайкової хвороби у пацієнток у ранній післяопераційний період.

Ключові слова: тазові спайки, гінекологія, хірургія, лапаротомія, лапароскопія.

Спайкова хвороба малого тазу – проблема оперативної гінекології, відомої лікарям із часів Гіппократа. Перші описи спайкового процесу датуються XVI століттям («Про будову людського тіла у семи книгах» (лат. De humani corporis fabrica libri septem) — підручник з анатомії людини, написаний Андреасом Везалієм у 1543 році). Згадка спайкової хвороби у документальних матеріалах починається з публікації Hunter (1793).

Проблема спайкової хвороби досі актуальна. Відповідно до класифікації ВООЗ, прийнятої у 1990 році у Женеві Всесвітньою Асамблеєю Охорони здоров'я (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду), тазові спайки у жінок виділені в окремий розділ. Основними факторами, які зумовлюють утворення спайок у малому тазі, є операції на органах черевної порожнини та малого тазу (лапаротомія, лапароскопія), запальні захворювання придатків матки та зовнішній генітальний ендометріоз.

За даними дослідження Surgery And Clinical Adhesions Research у Швейцарії: у 30% пацієнтів, які перенесли операції на органах черевної порожнини та малого тазу, протягом 10 років з'являються клінічні прояви спайок, з них протягом першого року госпіталізують 20% пацієнтів, серед яких 4, 5% - щодо тонкокишкової непрохідності. Найчастіше спайки, які потребують госпіталізації, виникають після оперативних втручань в абдомінальній хірургії та гінекології.

Невирішеними залишаються питання патогенезу, профілактики та лікування спайкового процесу. Відомо, що пусковими механізмами в утворенні спайок є такі фактори:

•              механічний – травмування очеревини під час розтину, захоплення інструментами, промокання та протирання сухими марлевими серветками, висічення ділянок очеревини під час хірургічного втручання;

•              фізичний – висушування очеревини повітрям, дія високої температури (опіки) при застосуванні під час операції електроніжа, лазерного випромінювання, гарячих розчинів;

•              інфекційний – проникнення інфекції в черевну порожнину ендогенним (запальний процес органу черевної порожнини з розвитком місцевого та загального запалення очеревини) та екзогенним (при пораненні, перфорації порожнистого органу) шляхами;

•              імплантаційний – асептичне запалення очеревини внаслідок залишення в черевній порожнині тампонів, дренажних трубок, шовного матеріалу, що не розсмоктується або довго розсмоктується, шматочків марлі, тальку з рукавичок, крововиливів та гематом очеревини;

•              хімічний – потрапляння під час операції у черевну порожнину речовин, що зумовлюють хімічний опік та асептичне запалення очеревини (йод, спирт, концентровані розчини антибіотиків тощо).

Формування спайок – це порушення балансу між ангіогенними, фібриногенними та фібринолітичними факторами. Незважаючи на різноманітність причин, що зумовлюють спайковий процес у малому тазі, основні пошуки спрямовані на вивчення етіології та профілактики саме післяопераційних тазових спайок.

За результатами експериментальних досліджень при пошкодженні очеревини можна виділити 4 фази адгезіогенезу:

1.            Реактивна фаза (перші 12 год) клінічно та морфологічно проявляється ознаками шоку, визначається пошкодження очеревини.

2.            Фаза ексудації (1-3 доба).Процеси ексудації переважають з інших процесів запалення. Підвищується проникність судинного русла, що призводить до виходу у черевну порожнину перитонеальних малодиференційованих поліпотентних клітин, клітин запалення і рідкої частини крові, що містить фібриноген.

3.            Фаза адгезії (3 добу). Випадання фібрину на пошкоджених поверхнях, їх склеювання. Поліпотентні клітини очеревинного ексудату диференціюються у фібробласти, які продукують колаген.

4.            Фаза молодих зрощування (7–14-та доба). Утворюються пухкі спайки, що містять недостатню кількість колагену. У спайках відбувається новоутворення судин та міграція гладких клітин.

Підвищена схильність до розвитку спайок у черевній порожнині пов'язана з конституційними особливостями організму.

Лікування спайкової хвороби здійснюють консервативним чи оперативним методами. Показаннями до операції є гострий напад спайкової непрохідності кишечника, що рецидивує перебіг спайкової хвороби. У гінекології основним хірургічним методом лікування спайкової хвороби є лапароскопічний адгезіолізис.

На сьогоднішній день запропоновано багато технічних прийомів та препаратів, що запобігають утворенню післяопераційних спайок. Основні підходи до профілактики спайкової хвороби полягають у:

•  своєчасне оперативне втручання;

•  промивання черевної порожнини;

•  антибіотикотерапії;

•  вживанні антикоагулянтів;

•  стимуляція моторики кишечника;

•  використання протеолітичних та фібринолітичних ферментів;

•  оснащення інсуфлятора кондиціонером.

Мета дослідження: профілактика утворення спайок у хворих у післяопераційний період.

Матеріали та методи. Дослідження виконано на базі КМЦСПМ з січня 2017 року по червень 2018 року.

Дослідження проводилися у два етапи.

На першому етапі було проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карток 1500 пацієнток віком від 20 до 65 років, яким виконували оперативне лікування гінекологічних захворювань лапаротомічним та лапароскопічним оперативними доступами.

Серед пацієнток, у яких інтраопераційно виявлено спайковий процес органів малого тазу (ОМТ), проаналізовано клініко-анамнестичні дані. Особливу увагу звертали на наявність генітального ендометріозу, повторні оперативні втручання та хронічний запальний процес.

На другому етапі пацієнток розділили на дві групи: І група (основна) та ІІ група (контрольна).

У I групу (основну) було включено 86 пацієнток, які отримували у післяопераційний період стандартну схему лікування та препарати Тіотриазоліну по 1 супозиторію ректально з 1 дня після операції протягом 14 днів (кінець фази молодих зрощень у процесі утворення спайок).

У ІІ групу (контрольну) було включено 73 пацієнтки, які отримували у післяопераційний період стандартну схему лікування.

Протизапальний ефект, як результат пригнічення перекисного окислення ліпідів у травмованих тканинах, дозволяє посилити дію НПЗЗ і швидше позбутися больового синдрому.

Таке скорочення періоду запалення значною мірою відбувається за рахунок зменшення тривалості фази альтерації, першого етапу запалення, яким, головним чином, і зумовлюються подальші наслідки процесу.

Також привертають увагу м'які фібринолітичні властивості тіотриазоліну, які найкраще реалізуються в умовах оксидативного стресу пошкоджених втручанням тканин за рахунок зусиль компенсаторної активації анаеробного гліколізу та активації окислення в циклі Кребса із збереженням внутрішньоклітинного фонду.

Тіотриазолін, особливо в умовах ішемічної патології, становить помірну фібринолітичну активність та сприяє підвищенню активності фібринолізу. При цьому прямого фібринолітичного впливу препарат не має, основний ефект реалізується завдяки вираженій антиоксидантній дії, а саме – зниженню активної форми кисню (АФК) та модуляції експресії тканинного плазміногену. Таким чином, тіотриазолін виявляє помірні фібринолітичні властивості саме при настанні патологічних явищ на фоні активації оксидантного стресу. На відміну від класичних фібринолітиків та антикоагулянтів, тіотриазолін не здатний викликати кровотечу або антигенобумовлений тромбоз. Повна безпека тіотриазоліну щодо гемостазу підтверджена численними клінічними дослідженнями у вітчизняних та зарубіжних установах. У жодному з них не було зареєстровано випадків післяопераційної кровотечі або настання некомпетентності швів.

Цим тіотриазолін фундаментально відрізняється від препаратів протеолітичних ферментів (стрептокіназа, стрептодорназа), які розчиняють будь-які відкладення фібрину і тому через ризик кровотечі із залучених до операції ділянок тіла не можуть застосовуватися в перші дні. Призначення «Далмаксіну» з першої доби після операції мінімізує прояви найважливіших у розвитку спайок фаз: реактивної та ексудативної.

Під впливом тіотриазоліну руйнується основний фактор запалення, а саме – перехід клітинного обміну в умовах ішемії до альтернативного, анаеробного механізму. При дефіциті активного кисню у клітинах накопичуються продукти анаеробного гліколізу (лактат) та зміщується рН у бік закислення. Як наслідок збільшується проникність клітинних мембран, що може призвести до руйнування клітини.

Протиішемічні та протизапальні дії Тіотріазоліну полягають у збереженні та збільшенні внутрішньоклітинних запасів АТФ. Як наслідок, метаболізм повертається до продуктивного аеробного механізму, нормалізується рН. А вже за рахунок цього значно зменшується масивність пропотівання фібриногену та поліпотентних клітин до черевної порожнини, отже зникає саме основа для утворення спайок очеревини та розвитку спайкової хвороби надалі.

Таким чином, Тіотріазолін зменшує ризик метаболічного ацидозу, нормалізує pH та забезпечує зниження експресії ключових факторів розвитку спайкового процесу.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі дослідження було виявлено, що з 1500 пацієнток у 1230 (82%) присутня спайкова хвороба, відповідно у 270 (18%) пацієнток спайковий процес був відсутній.

Пацієнтки, у яких було виявлено спайкову хворобу (600 осіб), було розподілено на дві групи залежно від виду оперативного втручання. Метою цього аналізу було виявлення основних етіологічних факторів розвитку спайкового процесу ЗМТ та визначення впливу виду оперативного втручання.

Згідно з отриманими даними, генітальний ендометріоз – це основний етіологічний фактор спайкового процесу ЗМТ у 47,3% при лапаратомічному вигляді втручання та у 49,3% – при лапараскопічному. Кількість повторних оперативних втручань в анамнезі переважає у групі пацієнток із лапаротомічним доступом – 43,3%, при лапароскопії повторні втручання мали 12%. Але, враховуючи дані багатьох досліджень, зроблено висновок, що лапароскопічна хірургія трохи знижує поширеність і ступінь залучення кишечника до спайкового процесу. Можливо, знижує поширеність спайок безпосередньо в зоні оперативного втручання та не призводить до профілактики спайок, оскільки не зменшує спайкоутворення у контексті патогенезу цього процесу. Отже, лапароскопічна хірургія практично не знижує частоти поширеності спайкового процесу.

Таблиця 1

Результати лікування хворих І та ІІ груп у післяопераційний період

Показник	І група, n=86	ІІ група, n=73	р
Період гіперемії, днів	0,91±0,22	2,71±0,57	0,008
Кількість пацієнтів з гіпертермією більше 3 днів, n (%)	6 (6,9)	14 (19,2)	0,047
Середній час перебування в стаціонарі після операції, дні	2,2±1,1	3,3±0,7	0,002

Запальні захворювання ОМТ в анамнезі переважають у групі з лапароскопічним доступом – 387%, при лапаратомії – 93%.

На другому етапі дослідження визначали перебіг післяопераційного періоду у пацієнток, поділених на дві групи. У I групу (основну) увійшли 86 жінок, які отримували стандартну схему лікування, яка передбачала використання антибактеріальної, протизапальної, знеболювальної та симптоматичної терапії та тіотриазолін (Далмаксин) по 1 супозиторію ректально 1 раз на добу протягом 14 днів до закінчення фази молодих. У ІІ групу (контрольну) увійшли 73 жінки, яким було призначено стандартну схему лікування у післяопераційний період.

Згідно з отриманими результатами, відображеними в таблиці, період гіперемії у ІІ групі тривав у 2 рази довше, ніж у І групі. Також ІІ група переважає за кількістю пацієнтів із гіпертермією понад 3 доби – 14 (19,2%) порівняно з І групою – 6 (6,9%) пацієнток. За час перебування у стаціонарі переважає ІІ група (контрольна) – 3,3%, яка отримувала стандартну схему лікування у післяопераційний період порівняно з І групою (основною) – 2,2%.

Перебіг раннього післяопераційного періоду оцінювався за вираженістю больового синдрому за десятибальною шкалою, наявністю ускладнень.

Оперовані пацієнтки з І групи (основний) оцінювали післяопераційний больовий синдром у середньому у 3,1 бала (p=0,00), з ІІ групи (контрольної) – у 3,4 бала (p=0,06).

Для знеболювання використовували синтетичні опіоїдні анальгетики та протизапальні нестероїдні засоби, які вводили внутрішньом'язово. Оперованим з II групи знадобилася більша кількість ін'єкцій препаратів обох груп у розрахунку на одну хвору (5±3 та 6±1, 9±5 та 14±4 відповідно). Різниця була статистично достовірною (р=0,009 та р=0,006).

Висновки.

Спайкова хвороба негативно впливає на стан здоров'я хворих, збільшуючи ризик виникнення кишкової непрохідності, безплідності, хронічного тазового болю та хірургічних ускладнень, пов'язаних з інтраопераційним травмуванням внутрішніх органів.

Необхідно своєчасно виділити серед пацієнтів групу ризику розвитку спайкового процесу в післяопераційний період.

Ранній початок профілактики спайкового процесу із застосуванням тіотриазоліну (Далмаксіну) на додаток до стандартної схеми лікування етіопатогенетично обґрунтовано, покращує протягом післяопераційного періоду та попереджає розвиток спайкового процесу.

Відомості про авторів.

Суханова Ауріка Альбертівна – кафедра акушерства, гінекології та репродуктології Українського державного інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 01011, м. Київ, вул. Арсенальна, 5. 

Ратушняк Наталія Ярославівна – кафедра акушерства, гінекології та репродуктології Українського державного інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 01011, м. Київ, вул. Арсенальна, 5

Сорокіна Оксана Олександрівна – кафедра акушерства, гінекології та репродуктології Українського державного інституту репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 01011, м. Київ, вул. Арсенальна, 5

Список літератури.

1.            Аюшинова Н.І., Лепехова С.А., Шуригіна І.А. та ін. Спосіб моделювання спайкового процесу в черевній порожнині // Патент на винахід RUS 2467401 27.07.2011.

2.            Бебурішвілі А.Г., Воробйов А.А., Міхін І.В. та ін. Спайкова хвороба черевної порожнини // Ендоскопічна хірургія. - 2003. - № 1 - с. 51–62.

3.            Біженар В.Ф., Байлюк О.М., Ципурдєєва А.А. Клінічне значення протиспайкових бар'єрів у профілактиці утворення спайок у гінекологічних хворих // Журнал акушерства та жіночих хвороб. - 2009. - Т. LVIII - вип. 5: М3.

4.            Бурлєв В.А., Дубинська О.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальні спайки: від патогенезу до профілактики// Проблеми репродукції. – 2009. – №3 – с. 36–44.

5.            Верхулецький І.Є., Верхулецький О.І. Аспекти морфології та класифікації спайкового процесу органів черевної порожнини // Український журнал хірургії. – 2009. – №3 – с. 30–33.

6.            Кулаков В.І., Адамян Л.В., Мінбаєв О.А. Післяопераційні спайки (етіологія, патогенез та профілактика). - М.: Медицина, 1998. - 528 с.

7.            Матвєєв Н.Л., Арутюнян Д.Ю. Внутрішньочеревні спайки - недооцінювана проблема (огляд літератури) // Ендоскопічна хірургія. - 2007 - т. 13, № 5 - с. 60-69.

8.            Попов А.А., Мананнікова Т.М., Шагінян Г.Г. Спайкова хвороба як проблема репродукції та методи її профілактики // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2005. - № 4 - с. 41-45.

9.            Сєров В.В. Запалення. Керівництво для лікарів/За ред. В.В. Сєрова, В.С. Павуче. - М.: Медицина, 1995. - 219 с.

10.         Хусаїнова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.І. Діагностика, лікування та профілактика спайкового процесу в малому тазі у жінок із трубно-перитонеальною формою безпліддя // Гінекологія. - 2003 - т. 5, № 2 - с. 117-122.

11.         Чекмазов І.А. Спайкова хвороба органів черевної порожнини (патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика): Дис. … д-ра мед. наук: 14.00.47 / Чекмазов

І.А. [Місце захисту: Центральний науково-дослідний інститут гастроентерології]. - М., 2004. - 195 с.

12.         Мамчур В.І. Два препарати, один організм – механізми взаємодій при коморбідній патології // Фармакологія та лікарська токсикологія. - 2013. - № 6 (36) - с. 27–55.

13.         Ді Зерега Г.С., Кампо Ж.Д. Відновлення очеревини та утворення післяопераційних спайок // Оновлення репродукції людини. - 2001. - № 6 - вип. 6 – с. 547-555.

14.         Гутт та ін. Менше спайок, викликаних лапароскопічною хірургією? // Серж. Ендоск. - 2004. - № 18 - с. 898-906.

15.         Кухрі Е. та співавт. Віддалені результати лапароскопічної хірургії колоректального раку: Кохрановський систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень// Огляд Ліч. Рака – 2008. – жовт., 34(6) – с. 498-504.

16.         Лундорф та ін. Утворення спайок після лапароскопічної операції при трубній вагітності: рандомізоване дослідження порівняно з лапаротомією // Фертил. Стер. - 1991. - 55 (5) - с. 911-915.