Особливості фармакотерапії операційних ран після вагінальної гістеректомії

Коньков Д.Г., Таран О.А. // Кафедра акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова (вул. Пирогова 56, м. Вінниця, 21018, Україна) // Журнал «Біомедична та біосоціальна антропологія» 2013, №21, с. 184-187. УДК: 615.038.

Резюме. У статті розглядається вплив вагінальних супозиторіїв, що містять тіотриазолін та хлоргексидин, на репарацію післяопераційних ран при вагінальній гістеректомії. Використовуючи порівняльний підхід, проведено дослідження репаративної регенерації піхвових післяопераційних ран у 35 жінок. Отримані дані свідчать про те, що застосування вагінальних супозиторіїв, що містять тіотриазолін - "Далмаксин" до і після вагінального оперативного втручання, призводить до зниження ускладнень в п/о періоді, скорочення термінів госпіталізації порівняно із застосуванням супозиторіїв, що містять хлоргексидин.

Ключові слова: вагінальна гістеректомія, післяопераційна рана, репарація, тіотриазолін, хлоргексидин.

Вступ. Проблема оптимізації загоєння хірургічних ран після вагінальних оперативних втручань не втрачає актуальності через відсутність способів цілеспрямованого управління процесами регенерації. Динамічний розвиток хірургії та фармакотерапії постійно висувають нові вимоги до алгоритмів лікування післяопераційного ранового процесу. Збільшення тривалості лікування пацієнток із запальними післяопераційними ускладненнями пов'язане з постійно зростаючою резистентністю більшості мікроорганізмів до антибіотиків, інфікуванням післяопераційних ран штамами мікробів, що вегетують у конкретному закладі, відсутністю препаратів політропного репаративного ефекту. Останніми роками відзначається збільшення відносного числа (від 30 до 40%) вагінальних операцій на гінекологічних відділеннях всіх рівнів.

Вагінальна гістеректомія є "золотим стандартом". Це ідеальна операція для жінок, що народили, крім того, відсутня рана на передній черевній стінці і порушення функції кишечника мінімальні, характеризується хорошою післяопераційною репарацією і раннім початком фізичної активності, мінімальною крововтратою, низькою частотою післяопераційних ускладнень і смертності [Чайка, 2012]. Крім того, післяопераційний період при цьому доступі триває коротше, а загоєння рани швидше. Однак післяопераційний період може ускладнюватися порушенням регенерації в ділянці хірургічної рани. Одним із ускладнень у післяопераційному періоді, пов'язаним із проблемами загоєння післяопераційної рани, є розбіжність країв рани. За даними В. К. Чайки та ін. [2004], розбіжність країв рани становить від 0,2 до 1,2% від усіх ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. Причини цього ускладнення різноманітні. Крім проблем, пов'язаних з інфікуванням рани, або хірургічними похибками (прорізування швів - 29%, інфекція - 13%, поєднання інфекції та прорізування швів - 5%, а також такі дефекти хірургічної техніки, як неякісно накладені шви - 10%, слабко - 5%), у 48% випадків явну причину розбіжності швів встановити не вдається, що дозволяє припустити порушення ендогенних механізмів загоєння рани. Відомо, що при таких захворюваннях, як цукровий діабет, атеросклероз, ожиріння, хірургічна рана може загоюватися значно гірше, ніж зазвичай [Тихомиров, Сарсанія, 2005].

Раціональне лікування операційних ран у вагінальній хірургії – одна з найбільш гострих та складних проблем, ефективне вирішення якої шукатиме ще не одне покоління лікарів у гінекологічній практиці. Незважаючи на значні наукові досягнення у розумінні основних закономірностей розвитку інфекції та розробку нових методів та способів попередження та лікування ускладнень велика кількість засобів, що використовуються для профілактики, частота ускладнень залишається стабільною, а результати лікування помітно не покращуються [Тихомиров, Сарсанія, 2005].Багато в чому це пояснюється наявністю у ряду жінок преморбідного фону, невисокого загального рівня здоров'я, низькою напруженістю імунітету, зниженою загальною реактивністю організму, наявністю конкретних факторів ризику (персистенція вогнищ інфекції різної локалізації: отит, гайморит, хронічний тонзиліт, хронічний .). Особливе значення мають запальні захворювання статевої сфери (хронічний аднексит, хронічний пієлонефрит) та особливо нижнього відділу статевого тракту (кольпіт, цервіцит, вульвовагініт). Це зумовлює необхідність подальшого пошуку удосконалених методів профілактики ускладнень післяопераційних вагінальних ран. Тому сьогодні ведеться інтенсивний пошук лікарського засобу з місцевою політропною дією для покращення ефективності загоєння післяопераційної рани, які використовуються при вагінальній хірургії.

Тіотриазолін має імуномодулюючу, ранозагоювальну та протизапальну дію. В умовах експерименту показано, що препарат стимулює проліферацію лімфоцитів та синтез імуноглобулінів; посилює цитотоксичну активність Т-лімфоцитів; підвищує рівень інтерферону [Мазур та ін., 2005]. Фармакотерапевтична дія тіотриазоліну обумовлена мембраностабілізуючими властивостями, гальмуванням процесів вільнорадикального окислення ліпідів та активацією ферментів антирадикального захисту в пошкоджених тканинах, що призводить до укорочення стадії травматичного запалення, збільшення інтенсивності та швидкості репаративних процесів, укорочення термінів загоєння ран [Звягінцева та ін., 2009]. Застосування тіотриазоліну може дозволити коригувати не тільки стан репаративних процесів в області післяопераційної рани піхви, а й покращити мікробіоценоз статевих шляхів та стан місцевого імунітету. Зрештою, це дозволить покращити результати хірургічного лікування.

Мета дослідження – покращити результати вагінального хірургічного лікування на основі корекції репарації післяопераційної рани шляхом застосування вагінальних супозиторіїв, що містять тіотриазолін.

Матеріали та методи. Для вирішення поставленої мети нами було проведено клініколабораторне обстеження 35 жінок, які підлягали вагінальній гістеректомії, розподілені на три групи:

I               група - 17 жінок після вагінального хірургічного втручання, які отримували антибіотикопрофілактику та місцево супозиторії, що містять хлоргексидин

напередодні (за 3 доби) та після операції;

II             група -           18        жінок після вагінального            хірургічного втручання,    які       крім антибіотикопрофілактики отримували місцево по 1 супозиторію "Далмаксин" (містить

200 мг тіотриазоліну) протягом 5 діб до 5 діб після операції; контрольна – 10 жінок відповідного віку без генітальної та екстрагенітальної патології.

Середній вік обстежуваних становив 52,3±3,6 років із індивідуальними коливаннями від 48 до 56 років. Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету (ВНМУ) у 2012 році.

Для об'єктивної оцінки якості та термінів загоєння рани у післяопераційному періоді проводили щоденне спостереження за репаративним процесом та ретельний опис усіх змін стану рани. Особливу увагу звертали на стан оточуючих тканин (гіперемія, набряк, інфільтрація).

Дослідження біоценозу піхви проводили з використанням реагентів "Фемофлор" у детектованому ампліфікаторі ДТ-96 згідно з інструкцією виробника. Кількість епітеліальних клітин у взятому матеріалі оцінювалося за результатами аналізу геномної ДНК людини у кожному зразку. За допомогою спеціалізованого програмного забезпечення розраховували кількість [в геном-еквівалентах на мілілітр (ге/мл)] загальної бактеріальної маси (ОБМ), лактобацил та різних груп умовно-патогенних та безумовно-патогенних мікроорганізмів (анаеробних мікроорганізмів, мікоплазм, трихомонад, хламідій, цитомегаловірусу та ін.). Обстеження проводили напередодні операції та на 5 добу післяопераційного періоду. Відповідно до даних клінічної апробації тесту "Фемофлор" було запропоновано наступну класифікацію видів біоценозу: дисбаланс I, помірний - варіант біоценозу, при якому частка лактобактерій становить 10-90% по відношенню до ОБМ і збільшена частка анаеробів; дисбаланс II, виражений варіант біоценозу, при якому частка анаеробів досягає 90% щодо ОБМ, а частка лактобактерій знижується до рівня менше 10% щодо ОБМ.

Дослідження відповідало принципам належної клінічної практики, викладеним у Гельсінській декларації (1989). Дозвіл на дослідження було одержано біоетичним комітетом Вінницького національного медичного університету, всі обстежені дали письмову згоду на участь.

Статистична обробка результатів дослідження виконана за допомогою тестового аналізу категоріальних даних, де визначалася частота появи кожної ознаки в абсолютних числах та їх вираження.

Результати. Обговорення. В обстежених групах анамнестичні, соматичні та дані об'єктивного статусу обстежених були однорідними та статистично достовірно невиразними (р>0,05).

Динаміка клінічної картини в обох групах за такими критеріями, як нормалізація температури тіла, темпи нормалізації ШОЕ, рівень лейкоцитів і С-реактивного білка була схожою і практично не відрізнялася.

В результаті проведеного дослідження було встановлено, що середня тривалість перебування хворих у стаціонарі після вагінального оперативного втручання склала у І групі 6,2±0,4 та у ІІ – 4,1±0,4 діб (р<0,05). Основні скарги пацієнток були на виділення, дискомфорт, сухість та свербіж у піхву. Клінічні симптоми запального процесу (гіперемія, набряклість слизової, наявність характерних виділень) оцінювалися за рівнем їхньої вираженості.

Результати досліджень свідчили, що репаративні процеси після застосування свічок з тіотриазоліном мали низку особливостей. Візуальна оцінка показала, що в першій групі мав місце післяопераційний набряк, колір слизової оболонки в області рани був жовтуватим. При проведенні відеоскопії після лікування із застосуванням свічок з тіотриазоліном встановлено, що слизова оболонка в області п/о рани була рожевого кольору з інтенсивною периферичною регенерацією епітелію. Загоєння рани цих жінок мало менш виражені сліди запалення – швидше зменшувався післяопераційний набряк. Через 8,2±0,8 годин після операції пацієнтки відзначали зменшення відчуття локальної напруженості тканин та відчуття дискомфорту в області швів, що майже в 4 рази швидше, ніж у жінок, які отримували свічки із хлоргексидином (32,4±3,2 рік) .

Нормоценоз, до оперативного лікування, у першій групі був зареєстрований у 9 жінок (52,9%), у ІІ групі у 11 (61,1%) пацієнток відповідно, у групі контролю усі жінки мали нормоценоз.

У першій групі виражений дисбаланс біоти відзначений у 6 пацієнток (35,3%), тоді як у групі жінок, які отримували "Далмаксин", аналогічна патологія була встановлена у 4 (22,2%).

На 5 добу п/о періоду у першій клінічній групі найчастіше реєстрували анаеробний дисбіоз – ** випадків (64,8%). У 3 (16,7%) жінок, які отримували "Далмаксін", виявили анаеробний дисбіоз.

У структурі порушень біоценозів урогенітального тракту важливу роль відіграють гриби Candida. Гриби роду Candida були у більшості обстежених жінок після операції у кількості понад 103 ге/мл, що, ймовірно, було відображенням місцевого імунодефіциту. У 76,5% пацієнток першої групи, грибкову флору виявляли і в більших кількостях 104105 ге/мл.

Тобто, значну роль у формуванні та підтримці дисбалансу біоти у жінок після вагінальної гістеректомії грали анаеробні мікробні асоціації, при тому, що у пацієнток, які отримували Далмаксин, кількість вищенаведених патологічних змін була в 3,9 раза менша. Кількість післяопераційних кровотеч спостерігалася у 23,5% пацієнток з 1 групи та у 5,5% з II групи, і були усунені шляхом додаткової тампонади та локальним призначенням гемостатичних препаратів. Кількість гнійно-запальних ускладнень (ГВО) залежало від методики фармакотерапії, що використовується. При використанні хлоргексидину частота ГВО становила 29,4%, а при використанні препарату Далмаксин дані ускладнення не спостерігалися.

Аналізуючи структуру даних ускладнень, слід зазначити, що 11,8% випадків у 1 групі пов'язані з локалізованим процесом на післяопераційної рані у сфері задньої спайки. У 17,6% хворих діагностувався післяопераційний інфільтрат кукси піхви, що вимагало продовження антибактеріальної та протизапальної терапії на амбулаторному етапі. Необхідно відзначити, що алергічних реакцій на введення препарату Далмаксин як до операції, так і післяопераційному періоді ми не відзначали.

Репаративна дія препарату "Далмаксин" пов'язана з фармакологічним ефектом тіотриазоліну, який обумовлений нормалізацією мікроциркуляції в зоні ранового пошкодження, протиішемічні, мембраностабілізуючі, антиоксидантні та протизапальні властивості препарату.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, застосування "Далмаксіну" до та після вагінального оперативного втручання призводить до зниження ускладнень у п/о періоді, скорочення термінів госпіталізації порівняно із застосуванням супозиторіїв, що містять хлоргексидин. Застосування "Далмаксіну" дозволяє поліпшити стан мікробіоценозу статевих шляхів та коригувати не тільки стан місцевого імунітету, а й репаративних процесів у ділянці післяопераційної рани піхви. Висновки та перспективи подальших розробок.

1.            Місцеве застосування препарату "Далмаксін", що містить 2** мг тіотриазоліну, сприяло більшій активації процесів репарації та регенерації, порівняно з хлоргексидином, що призвело до, порівняно, більш швидкого та повноцінного загоєння післяопераційних піхвових ран і дозволяє суттєво знизити кількість септичних скоротити терміни госпіталізації після вагінальної гістеректомії.

2.            Препарат "Далмаксин" як до операції, так і післяопераційному періоді не викликає алергічних реакцій. Патогенетична спрямованість місцевого застосування супозиторіїв "Далмаксин" – стимулятора репаративної регенерації – дозволяє рекомендувати цей препарат для рутинного застосування при вагінальних оперативних втручаннях.

Список літератури.

1.            Звягінцева Т.В. Лікувально-профілактична дія мазі тіотриазоліну при місцевих променевих ушкодженнях шкіри в експерименті / Т.В. Звягінцева, С.І. Миронченко, Є.В. Желнін // Експерим. та клин. медицини. – 2009. – №3 – с. 54-57.

2.            Місцева вагінальна гістеректомія у сучасній гінекології / В. К. Чайка, А.А. Залізна, В. В. Прилуцький [та ін] // Зб. наук. робіт Асоціації акушерів-гінекологів України. - М.: Інтермед, 2004 - с. 320-326.

3.            Профілактика та лікування вторинних кровотеч після вагінальних гістеректомій В. К. Чайка, А. А. Залізна, К. В. Чайка [та ін.] // Таврійський медико-біологічний вісник. - 2012. - Т.15, №2. - Ч.1, с. 324-327.

4.            Тіотриазолін: фармакологічні аспекти та клінічне застосування / І.А.Мазур, Н.А. Волошин, І.С. Чекман [та ін]. - Запоріжжя, 2005 - 156 с.

5.            Тихомиров А.Л. Сучасні принципи профілактики та лікування запальних захворювань статевих органів в оперативній та неоперативній гінекології / О.Л.

Тихомиров, С.І. Сарсанія // Методичні рекомендації. - М., 2005 - 48c.