Cart 0
Клінічний досвід ведення пацієнток із цервікальними інтраепітеліальними новоутвореннями у ранній післяопераційний період
Клінічний досвід ведення пацієнток із цервікальними інтраепітеліальними
новоутвореннями у ранній післяопераційний період
О.В. Лук'янчук, О.І. Рибін // Одеський національний медичний університет; Одеський
обласний онкологічний диспансер // Журнал «Здоров'я жінки», №3 (109) / 2016, с. 30-
31 // ISSN 1992; 5921 / УДК 618.146: 616.97-055.2.
У статті висвітлено дані про розроблену авторами тактику ведення онкогінекологічних
пацієнток після органозберігаючих оперативних втручань, яка може бути
рекомендована для використання у клінічній практиці.
Ключові слова: новоутворення, рак шийки матки, гінекологічні операції, Повідин,
Далмаксін.
Незважаючи на існування чіткої концепції щодо фонових, передракових процесів та
раку шийки матки (РШМ), а також достатньо надійного тестового контролю
(цитологічний, кольпоскопічний) стану епітелію шийки матки, РШМ на цей час
залишається однією з актуальних проблем онкогінекології [1, 2, 4 5, 7].
Сьогодні у всьому світі РШМ все ще залишається однією з найпоширеніших форм
злоякісних новоутворень, посідаючи сьоме місце серед усіх злоякісних пухлин і третє
місце серед раку у жінок (після раку молочної залози та раку товстої кишки) [8, 9, 14].
Соціально-економічна ситуація, що змінилася в Україні, зумовила нові тенденції в
структурі захворюваності на РШМ. На сьогоднішній день чітко простежується
збільшення захворюваності у молодих жінок віком до 40 років. Особливо помітно
підвищення показника захворюваності на РШМ у жінок до 29 років – щорічний приріст
становить 2,1%.Подібна тенденція до збільшення захворюваності у жінок у
репродуктивний період відзначається і в інших країнах. За даними Американського
онкологічного товариства в США на 2014 р. 47% хворих на РШМ – це жінки до 35 років.
Неухильне зростання занедбаності РШМ, а також збільшення захворюваності серед
жінок молодого віку диктують необхідність розробки нових та удосконалення існуючих
методів хірургічного, комбінованого та комплексного лікування хворих на РШМ.
Питання лікування РШМ в залежності від стадії захворювання сьогодні не викликає
суттєвих розбіжностей серед дослідників та клініцистів. Разом з тим, у зв'язку з
молодшим віком хворих на РШМ, порівняно з іншими локалізаціями гінекологічного
раку, гостро стоїть питання про органозберігаюче лікування. До органозберігаючих
операцій при РШМ відносять: конусоподібну електроексцизію, ножову конізацію та
ампутацію шийки матки, лазерну та ультразвукову конусоподібну ексцизію,
радіохірургічний метод («сургітрон»). Проте органозберігаюче лікування має бути
радикальним і виконуватися лише за певних умов: мінімальної інвазії пухлини в строму
(до 2-3 мм), відсутності інвазії в судини та пухлини по краю резекції; наявність
плоскоклітинного раку (високо чи помірно диференційований); вік до 40 років;
наявність у клініці досвідченого морфолога, можливості динамічного спостереження.
Виконання таких операцій можливе лише у спеціалізованих стаціонарах з
проведенням якісної та патогенетично обґрунтованої післяопераційної терапії [10, 12].
Профілактика інфекційних ускладнень, пов'язаних із проведенням гінекологічних та
онкогінекологічних операцій, залишається одним із найскладніших питань сучасної
онкогінекології. Так, частота післяопераційних запальних ускладнень після медичного
аборту, «малих» гінекологічних операцій має тенденцію до зниження та становить від
7% до 25%. Хронічний запальний процес в органах малого тазу діагностується у 18%
випадків через 2 міс. після аборту, а через 2 роки – у 12,5% випадків [13, 15].
Також зберігається високий рівень тяжкості ранової інфекції після порожнинних
хірургічних втручань, а також після гінекологічних та акушерських операцій.
Етіологічний спектр збудників інфекційних ускладнень абортів та малих гінекологічних
операцій відповідає спектру збудників запальних захворювань органів малого тазу.
Характерна полімікробна етіологія, де переважають аеробно-анаеробні асоціації
мікроорганізмів, що є частиною вагінальної флори. Те саме стосується і «малих»
операцій, таких, як діатермоелектроконізація шийки матки, процес загоєння яких
покращується, якщо профілактичне введення антимікробних, місцевих антисептичних
та репаративних засобів розпочнеться якомога раніше. До таких препаратів
відносяться свічки Повідин (повідон-йод 300 мг, "Лекхім", Україна) та Далмаксін
(тіотриазолін 200 мг, "Лекхім", Україна). Біологічно активна речовина повідон-йод є
вільним комплексом елементарного йоду з нейтральною, амфіпатичною органічною
сполукою – полівінілпіролідоном, який служить резервуаром із уповільненим
вивільненням йоду. Повідон-йод – антисептик широкого спектру дії, що має
бактерицидні, спороцидні та антивірусні властивості (тобто спектр дії поширюється на
грампозитивні та грамнегативні бактерії, гриби, віруси, найпростіші і навіть пріони).
Пріони - особливий клас інфекційних агентів, представлених білками з аномальною
третинною структурою, і вони не містять нуклеїнових кислот. Пріони є живими
організмами, але можуть розмножуватися, використовуючи функції живих клітин (у
цьому відношенні пріони схожі з вірусами). Пріон - це білок з аномальною тривимірною
(третинною) структурою, здатний каталізувати конформаційне перетворення
гомологічного йому нормального клітинного білка в собі подібний (пріон). Повідон-йод
(Повідин, супозиторії) є антисептичним та дезінфікуючим препаратом, антимікробна
дія якого зумовлена бактерицидністю. Бактерицидна дія йоду пояснюється його
сильними окисними властивостями. Йод ушкоджує клітинні стінки патогенних
мікроорганізмів за рахунок окиснення амінокислот бактеріальних білків, що містять SH-
та OH-групи. В основному це бактеріальні ферменти та трансмембранні білки, що не
мають мембранного захисту. Під час окислення змінюється їх четвертинна структура,
і вони втрачають каталітичну та ензимну активність. Інтрацелюлярний йод блокує
систему транспорту електронів у цитоплазматичній мембрані мікробів. Ефект
розвивається швидко, зазвичай, протягом 15-60 с.
Фармакологічний ефект препарату Далмаксін зумовлений антиішемічною,
мембраностабілізуючою, антиоксидантною та репаративною дією. При вагінальному
введенні діюча речовина препарату – тіотриазолін – діє місцево, а при ректальному –
системно, виявляючи протизапальну дію, прискорює загоєння ран та виразок слизової
оболонки сечостатевої системи, перешкоджає формуванню спайкового процесу.
Мета дослідження: вивчення клінічної ефективності використання місцевої
антисептичної, протизапальної та репаративної терапії у післяопераційний період у
поєднанні з традиційним лікуванням початкових форм РШМ.
Матеріали та методи. Ми обстежили 50 пацієнток репродуктивного періоду із
морфологічно верифікованим початковим РШМ St. 0 (CIN III), які були рандомізовані
розподілені на дві гри. У I (основну) групу було включено 25 пацієнток, яким до операції
було проведено місцеву антисептичну терапію препаратом Повідин («Лекхім»,
Україна) та після оперативного втручання (широка діатермоконізація шийки матки –
ДТЕК) – було проведено місцеву протизапальну, репаративну та антиоксидантну
Далмаксін («Лекхім», Україна) на тлі традиційної імуномодулюючої та противірусної
терапії; ІІ (контрольну) групу склали 25 хворих, яким було виконано традиційне
лікування (ДТЕК) із застосуванням у післяопераційний період лікування традиційної
імуномодулюючої та противірусної терапії без застосування місцевого антисептичного
лікування до операції. Середній вік пацієнток становив 31,4±3,5 років і не відрізнявся
між групами. Усім пацієнткам було проведено кольпоскопічне, цитологічне,
гістологічне з морфометрією дослідження. Крім того, всі хворі були обстежені за
допомогою методу ПЛР для виявлення вірусу папіломи людини (ВПЛ), а також
інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).Антисептична
та протизапальна терапія була проведена препаратом Повідин, який випускається у
вигляді вагінальних свічок та має антисептичну (бактерицидну, фунгіцидну,
віруліцидну) дію, включаючи мікрофлору з полірезистентністю до хіміотерапевтичних
препаратів, а також має протизапальну дію, обумовлену гіперосмолярними
властивостями гідрофільної основи. Концентрація повідон-йоду в препараті Повідин
становить 300 мг, на відміну від інших препаратів повідон-йоду, що мають меншу його
концентрацію. Препарат призначали пацієнткам основної групи по 1 свічці
інтравагінально протягом 10 днів безпосередньо до дня оперативного втручання.
Потім призначали препарат Далмаксін, що випускається у вигляді вагінальних та
ректальних супозиторіїв, який має місцеву протизапальну дію, покращує процеси
загоєння та регенерації слизових оболонок, – по 1 свічці у пряму кишку на ніч протягом
10 днів, починаючи з першої післяопераційної доби. В обох групах вивчали частоту
рецидивів захворювання протягом 24 місяців. безперервного моніторингу. Критерієм
ефективності лікування служили кольпоскопічна картина і частота рецидивів
захворювання, обумовлена цитологічно і гістологічно.
Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного продукту Stat. Soft
Statistica 12.5. Обчислення результатів проводили ЕОМ Pentium Intel Core VI.
Мал. 2. Ефективність проведеного лікування пацієнток досліджуваних груп.
Результати дослідження та їх обговорення. Порівняльний аналіз результатів за
допомогою ПЛР-дослідження мазків з піхви в обох групах показав таке: ДНК ВПЛ було
виявлено у 23 (92,0%) пацієнток І групи до початку лікування, у ІІ групі аналогічний
показник становив 96,0% (24 жінки) і достовірно не відрізнявся від такої в основній
групі.
Слід зазначити, що різні поєднання інфекцій, що передаються статевим шляхом, було
виявлено у 25 (100,0%) жінок першої групи та 23 (92,0%) пацієнток групи контролю
(рис. 1). Аналіз серотипів ВПЛ у досліджуваних групах показав, що 16-й та 18-й
серотипи, а також їх поєднання, виявлялися у 82,6% (19 пацієнток) випадків в основній
групі та у 79,2% (19 пацієнток) випадків у групі контролю. У той самий час у інших
пацієнток були виявлені інші асоціації серотипів ВПЛ.
Отримані нами дані узгоджуються з результатами дослідження останніх років, які чітко
засвідчили, що при плоскоклітинному РШМ найчастіше (більш ніж у 50%
спостережень) виявляли ВПЛ 16 типу, тоді як ВПЛ 18 типу частіше асоціювався з
аденокарциномою і низькодиференційованим РШМ. У 95% спостережень ВПЛ
локалізується в зоні перехідного епітелію, де і виникає близько 90% дисплазій, що
належать до передраку шийки матки. Саме передракові захворювання, за яких
визначаються ВПЛ 16-го та 18-го типів, мають найбільший ризик переходу в
інвазивний РШМ. На тлі проведеного лікування позитивна динаміка в кольпоскопічній
картині відзначалася у 13 (52,0%) пацієнток основної групи, які отримували комплекс
розробленої нами післяопераційної терапії на тлі імуномодулюючого та
противірусного лікування.
Порівняльний аналіз результатів проведеного лікування показав, що протягом року
динамічного моніторингу у групі пацієнток, яким була виконана діатермоконізація
шийки матки у поєднанні з імуномодулюючою терапією, на тлі розробленої нами
тактики місцевої антисептичної та протизапальної терапії, рецидивів захворювання
зареєстровано не було.
У той же час, у контрольній групі рецидив захворювання протягом року було виявлено
у 6 (24,0%) хворих (рис. 2).
В основній групі дослідження ми не виявили побічних ефектів застосування
імуномодулюючої терапії. Усі пацієнтки відзначали хорошу переносимість вітчизняних
препаратів Повідин та Далмаксін.
Висновки.
1. За нашими даними, різні серотипи вірусу папіломи людини виявляються у 94,0%
хворих із початковими формами раку шийки матки (РШМ). Інфекційні захворювання,
що передаються статевим шляхом, реєструються у 96% пацієнток із початковими
формами РШМ.
2. Розроблене комбіноване лікування пацієнток репродуктивного віку з початковими
формами РШМ із застосуванням препаратів Повідин та Далмаксін засвідчило високу
клінічну ефективність (24,0%) порівняно з традиційними методами лікування даної
патології.
3. Препарати вітчизняного виробництва Повідин та Далмаксін («Лекхім», Україна), за
нашими даними, добре переносяться пацієнтками та не викликають побічних ефектів.
4. Розроблена тактика ведення онкогінекологічних пацієнток після органозберігаючих
оперативних втручань може бути рекомендована для використання у клінічній
практиці.
Відомості про авторів
Лук'янчук О.В. – Одеський національний медичний університет, 65026, м. Одеса, пров.
Валихівський, 2; тел.: (048) 723-33-24
Рибін А.І. – Одеський обласний онкологічний диспансер, 65056, м. Одеса, вул.
Нежданової, 32; тел.: (048) 720-28-05
Список літератури.
1. Аксель М.А., Барінов В.В., Бокін Л.І. Лекції з онкогінекології. - М.: МЕДпрес-інформ,
2009. - 425 с.
2. Барінов В.В., Здановський В.М., Ігнатченко О.Ю. Гінекологія. Клінічні лекції. - М.:
ГЕЛТАР-Медіа, 2010. - 352 с.
3. Бохман Є.В. Посібник з онкогінекології. - СПб.: «ТОВ Видавництво Фоліант», 2002. -
542 с.
4. Бохман Я.В. Лекції з онкогінекології. - М.: МІА, 2007. - 304 с.
5. Важенін А.В., Жаров А.В., Шимоткіна І.Г. Актуальні питання клінічної онкогінекології.
- М.: СТРОМ, 2010. - 128 с.
6. Запорожян В.М. Оперативна гінекологія. - Одеса: ОДМУ, 2006. - 448 с.
7. Запорожян В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. допомога.
- Одеса: ОДМУ, 2002. - 308 с.
8. Клінічна онкогінекологія / за ред. В.П. Козаченко. - М.: Медицина, 2005. - 376с.
9. Косенко І.А. Практична онкогінекологія. Навчальний посібник. - М.: «Нове знання»,
2003. - 157 с.
10. Краснопільський В.І. Оперативна гінекологія. - М.: МЕДпрес-інформ, 2010. - 320 с.
11. Лекції з онкогінекології / за редакцією М.І. Давидова, В.В. Кузнєцова, В.М.
Нечушкіної. - М.: МЕДпрес-інформ, 2009. - 432 с.
12. Онкогінекологія: навч. посібник В.Г., Дубініна А.І. Рибін, Н.В. Тюєва, О.В. Лук'янчук
/ за ред. В.Г. Дубініної. – Одеса, ОНМедУ, 2013. – 200 с.
13. Сольський Л.П., Мартиненко Л.В. Профілактика післяопераційних інфекційних
ускладнень у гінекологічній практиці, 2007.
14. Урманчеєва А.Ф., Тюляндін С.А., Моісеєнко В.М. Практична онкогінекологія:
вибрані лекції. - СПб.: "Том", 2008. - 400 с.
15. Хлєбніков Є.П. Антибіотикопрофілактика післяопераційних ускладнень у плановій
абдомінальній хірургії. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007.
Стаття надійшла до редакції 22.04.2016
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПРОФЕСІЙНОГО ЗАСТОСУВАННЯ В МЕДИЦИНІ ТА ФАРМАЦІЇ
Виробник
Приватне акціонерне товариство «Лекхім-Харків», Україна, 61115, Харківська обл., м. Харків, вул. Северина Потоцького, буд. 36.
Ексклюзивний дистриб’ютор
ТОВ «Мобіль Медікал», Україна, 07354, Київська область, Вишгородський район, с. Нові Петрівці, пров. 1-го Травня, буд. 17-А. тел.:
САМОЛІКУВАННЯ МОЖЕ БУТИ ШКІДЛИВИМ ДЛЯ ВАШОГО ЗДОРОВ’Я