Оцінка впливу комплексної терапії загрози передчасних пологів на особливості стресостійкості вагітних, акушерські і перинатальні результати розродження

Ю.Я. Круть, А.А. Шевченко, В.Г. Сюсюка, І.Ф. Бєленічев // Запорізький державний медичний університет, Україна // Журнал «Перинатологія і педіатрія», 2019, № 2 (78), стор. 28-32. // ISSN: 1992-5891.

Вступ. Однією з важливих проблем збереження репродуктивного потенціалу є попередження невиношування вагітності, що потребує детального вивчення з метою профілактики самовільних викиднів, передчасних пологів та народження маловагових дітей.

Мета — оцінити вплив комплексного лікування вагітних із загрозою передчасних пологів на стресостійкість їхнього організму, акушерські та перинатальні наслідки розродження.

Пацієнти та методи. Обстежено 85 вагітних з терміном 22–34 тижні. Основну групу склали 43 жінки із загрозою передчасних пологів, які отримували прогестерон натуральний мікронізований та супозиторії Далмаксін (тіотриазолін). Ведення 42 вагітних групи порівняння (жінки з загрозою передчасних пологів) здійснено відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 03.11.2008 р. № 624. Вагітним груп дослідження проведено комплексне психологічне обстеження, оцінку рівня інсуліну та кортизолу у сироватці крові методом імуноферментного аналізу.

Результати. Аналіз динаміки рівня тривожності через 7 та 10 діб лікування жінок із груп дослідження показав зниження рівня ситуативної тривожності, що є маркером емоційної реакції на стресову ситуацію. Однак надалі статистично значуще зниження спостерігалося через 2 тижні лікування лише в основній групі (p<0,05). Середні рівні сироваткового кортизолу не мали статистично достовірної (p>0,05) різниці у динаміці лікування. Середній рівень інсуліну становив 15,9 мкМО/мл, а за тиждень лікування статистично достовірно збільшився до 34,7 мкМО/мл (p<0,05). Серед вагітних групи порівняння таких змін не було. У вагітних основної групи у динаміці лікування підвищився інсулін/кортизоловий індекс з 0,027 у.о. до 0,066 у.о. Характерне зростання спостерігалося і в групі порівняння (0,027 у.о. та 0,033 у.о. відповідно), але незначно. Аналіз акушерських та перинатальних результатів розродження засвідчив, що частота передчасних пологів склала 23,8% у групі порівняння, що значно перевищувало показник основної групи (14,0%). Показник перинатальної захворюваності групи порівняння становив 40,5% і був статистично достовірно (p>0,05) вище у порівнянні з основною групою (14,0%).

Висновки. Результати проведеного дослідження дозволили встановити позитивний вплив запропонованого комплексного лікування вагітних із загрозою передчасних пологів на гормональний баланс. А це, у свою чергу, підвищує стресостійкість організму вагітних. Застосування комплексу препаратів прогестерон натуральний мікронізований та Далмаксін у вагітних із загрозою передчасних пологів сприяє зниженню частоти їх виникнення (14,0% проти 23,8%), а також позитивно впливає на показник перинатальної патології (14,0% проти 40,5%), що дозволяє рекомендувати запропоновану схему.

Ключові слова: вагітність, загроза передчасних пологів, гормони, стресостійкість, лікування, прогестерон, Далмаксін.

Вступ. Однією з важливих проблем збереження  репродуктивного потенціалу є попередження невиношування вагітності (НВ), що потребує детального вивчення для профілактики самовільних викиднів, передчасних      пологів і народження маловагових дітей. Недоношені діти — це основний «внесок»  у показники перинатальної захворюваності та  смертності, на їх долю припадає близько  60–75% зазначеної патології [5]. Загрозу переривання вагітності внаслідок незрозумілих причин вбачають у дії стресових факторів різного походження. Існують певні психологічні особливості, що стають передумовою переривання вагітності [3]. У жінок із НВ формується стресосимптоматичне характерологічне коло, що підсилює негативні переживання та емоційні коливання, які, своєю чергою, підсилюють соматичну симптоматику [10, 11]. Один із механізмів, що створює оптимальні умови для розвитку плода під час вагітності, — це фізіологічні зміни в ендокринній системі [3, 7]. Однак фізіологічні зміни, обумовлені вагітністю, у поєднанні з емоційним стресом і ускладненнями, можуть приводити до змін у гормональному та біохімічному статусі жінки [16].

Мета дослідження — оцінити вплив комплексного лікування вагітних із загрозою передчасних пологів (ЗПП) на стресостійкість їх організму, акушерські та перинатальні наслідки розродження.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 85 вагітних у терміні 22–34 тижні, які перебували на базі КЗ «Обласний перинатальний центр» ЗОР (КЗ «ОПЦ» ЗОР) та отримували лікування з приводу ЗПП. Пацієнтки спостерігались в динаміці лікування, а також були розроджені у КЗ «ОПЦ» ЗОР. Основну групу становили 43 жінки з одноплідною вагітністю та ЗПП, які отримували прогестерон натуральний мікронізований по 100 мг 2 рази на добу вагінально (тривалість курсу  індивідуальна) та супозиторії Далмаксін (тіотриазолін) 200 мг 1 раз на добу ректально впродовж перших 7–10 діб із моменту госпіталізації. Слід зазначити, що прогестерон натуральний мікронізований має давню історію застосування в акушерськогінекологічній практиці з доведеною високою ефективністю, у т.ч. при НВ. Він має доведений профіль безпеки для довгострокового використання у вагітних [1, 4–6]. Застосування тіотриазоліну у вагітних свідчить як про його виражений гепатопротекторний, так і про імуномодулюючий ефект за рахунок нормалізації показників цитокінового профілю [14]. Тіотриазолін, своєю чергою, попереджає окислювальну модифікацію білкових структур рецепторів, іонних каналів, ферментів, факторів транскрипції, нормалізує зрушення редокс-регуляції в умовах оксидативного стресу [12]. Крім того, за даними численних і багаторічних доклінічних досліджень, тіотриазолін  виявляє високу кардіопротективну, протиішемічну, антиоксидантну, гепатопротекторну, репаративну та антиапоптотичну активність [2]. Ведення 42 вагітних групи порівняння (жінки з одноплідною вагітністю та ЗПП) здійснювали згідно з наказом МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624.

Середній вік пацієнток основної групи становив 28,5±0,9 року, а групи порівняння — 27,1±0,8 року. Рівень ситуативної (СТ) та особистісної тривожності (ОТ) оцінювали за шкалою Ч.Д. Спілбергера, адаптованою Ю.Л. Ханіним [1, 20]. З метою оцінки активності стресореалізуючих систем визначали рівень кортизолу та інсуліну в сироватці крові жінок із подальшим підрахунком інсулін/кортизилового індексу. Кількісну оцінку концентрації гормонів у плазмі крові проводили в динаміці лікування методом імуноферментного аналізу з використанням відповідних тест-систем.

Критерієм виключення були тяжкі соматичні захворювання. З кожною вагітною провели бесіду про доцільність додаткових методів дослідження та отримали згоду на їх проведення. Дослідження виконали відповідно до сучасних вимог моральноетичних норм щодо правил ICH/GCP, Гельсінської декларації (1964), Конференції

Ради Європи про права людини    і біомедицини, а також положень  законодавчих     актів України.

Варіаційно-статистичну обробку результатів здійснювали з використанням ліцензованих стандартних пакетів прикладних програм багатовимірного статистичного аналізу Statistica 10.0 (Stat. Soft Inc., № АХХR712D833214FAN5) за загальноприйнятими методиками. Статистично значущими вважали відмінності при р˂0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Оцінювання СТ та ОТ є одним із надійних та інформативних способів оцінки рівня тривожності. Середній показник рівня як ОТ, так і СТ на момент госпіталізації статистично достовірно між групами не різнився (p>0,05).

Характеризуючи динаміку рівня тривожності через 7 та 10 діб лікування, у жінок із груп дослідження знижувався рівень СТ, який є маркером емоційної реакції на стресову ситуацію. Однак надалі статистично значуще зниження встановлено через 2 тижні лікування лише   в основній групі (p<0,05) (мал. 1).

Мал. 1. Рівень ситуативної та особистісної тривожності вагітних із груп дослідження, через 2 тижні лікування, бали.

Під час оцінки рівня кортизолу, інсуліну та інсулін/кортизолового індексу (мал. 2–4) до початку лікування у вагітних із ЗПП статистично достовірної різниці між групами не встановлено (p>0,05).

Відомо, що основним гормоном, який відповідає за довготривалу адаптацію, є кортизол. Середні рівні сироваткового кортизолу не мали статистично достовірної (p>0,05) різниці в динаміці лікування (мал. 2). 

Мал. 2.Рівень кортизолу у вагітних із загрозою передчасних пологів, нг/мл

Відсутність такої різниці, ймовірно, пов’язана з особливістю психоемоційного стану вагітних із ЗПП, зокрема, зі зниженням рівня тривожності тільки через 2 тижні після запропонованого лікування. Такі дані підтверджені взаємозв'язком показників СТ і кортизолу у вагітних як основної групи, так і групи  порівняння (р=+0,577, p<0,05 та р=+0,642, p<0,05, відповідно). Слід зазначити, що такі взаємозв’язки зберігались і в динаміці лікування в групах дослідження  (р=+0,568, p<0,05 та р=+0,652, p<0,05, відповідно). Відомо, що внаслідок дії на організм екстремальних факторів неспецифічні реакції стресу насамперед спрямовані на стимуляцію енергетичного обміну та забезпечення пристосувальних реакцій. Катехоламіни та глюкокортикостероїди, активуючи катаболічні процеси, призводять до гіперглікемії — однієї з початкових реакцій субстратного енергозабезпечення. Як наслідок — у крові на деякий час підвищується рівень інсуліну. Цей фізіологічний механізм запобігає подальшій тератогенній дії глюкози, що циркулює в кров'яному руслі та знижує рівень стресу [15, 17].

Подібна адаптивна реакція спостерігалась у вагітних основної групи дослідження в динаміці лікування (мал. 3). Так, середній рівень інсуліну становив 15,9 мкМО/мл, а через тиждень лікування статистично достовірно зріс до 34,7 мкМО/мл (p<0,05). Таких змін серед вагітних групи порівняння не було.

Мал. 3. Рівень інсуліну у вагітних із загрозою передчасних пологів, мкМО/мл

Відомо, що зменшення енергодефіциту сприяє оптимізації процесів пристосування за рахунок збільшення адаптаційних резервів та знижує напруженість загальних адаптивних систем [9]. Свідченням тому є підвищення інсулін/кортизолового індексу в динаміці лікування у вагітних основної групи з 0,027 у.о. до 0,066 у.о. (рис. 4). Характерне зростання відмічалося у групі порівняння (0,027 у.о. та 0,033 у.о.

відповідно), проте незначно.

Мал. 4. Інсулін/кортизоловий індекс у вагітних із загрозою передчасних пологів, у.о.

Аналіз акушерських і перинатальних наслідків розродження свідчить про вищий термін гестації та гестаційний вік новонароджених в основній групі (38±1,5 тижня) проти відповідного показника групи порівняння (37±2,5 тижня). Передчасними пологами завершилися 23,8% вагітностей групи порівняння, що перевищувало показник основної групи (14,0%). Серед жінок із передчасними пологами переважав термін 35– 36 тижнів, що незначно впливало на зниження антропометричних показників      при народженні. Дуже ранні передчасні пологи      (до 28 тижнів) в основній та групі порівняння, завдяки своєчасному скеруванню пацієнток  і призначеному лікуванню, відсутні. Однак  слід     зазначити, що показник перинатальної захворюваності у групі порівняння становив 40,5%   і  був статистично достовірно (p>0,05) вищим порівняно з основною групою (14,0%). У структурі захворювань групи порівняння провідними були: недоношеність (23,8%), неонатальна жовтяниця (29,3%), неонатальна енцефалопатія (12,2%), синдром дихальних розладів переважно І типу (14,6%), внутрішньошлуночкові крововиливи (4,8%) та ретинопатія недоношених (2,4%). В основній групі частота недоношених новонароджених становила 14,0%, серед яких у 9,3% відмічалася неонатальна жовтяниця.

Отже, основний механізм політропної органо-протективної дії тіотриазоліну (Далмаксіну) — антиоксидантний. Він реалізується за рахунок регуляції продукції активних форм кисню, нормалізації тіол-дисульфідної системи тощо [2]. Гальмуючи надлишок АФК та NO при багатьох патологічних станах (гіпоксія, ішемія, стрес, запалення), Далмаксін (тіотриазолін) стримує процеси окислювальної модифікації білкових фрагментів рецепторно-іоноформних комплексів, тим самим  попереджає десентинізацію  рецепторів (адрено-; ГАМК; естрогенових) [8]. З огляду на те, що практично всі захворювання  супроводжуються  розвитком оксидативного стресу в органах і тканинах, у т.ч. при НВ, про що свідчать результати наших попередніх досліджень [8], комплексне застосування препаратів прогестерон натуральний мікронізований і супозиторіїв Далмаксін впливає на патогенетичні ланки НВ і відповідно поліпшує результати лікування.

Висновки. Результати проведеного дослідження вказують на позитивний вплив запропонованого комплексного лікування вагітних із ЗПП на гормональний баланс. А це, своєю чергою, підвищує стресорезистентність організму вагітних.

Застосування комплексу препаратів прогестерон натуральний мікронізований та супозиторіїв Далмаксін у вагітних із ЗПП сприяє зниженню її частоти (14,0% проти 23,8%), а також позитивно впливає на показник перинатальної патології (14,0% проти 40,5%), що дає всі підстави рекомендувати запропоновану схему.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури.

1.            Астахов В.М., Бацильова В.В., Пузь І.В. (2016). Психодіагностика у репродуктивній медицині. Вінниця, ТОВ "Нілан-ЛТД", 380 с.

2.            Бєленічев І.Ф., Візир В.А., Мамчур В.І., Курята А.В. (2019). Місце тіотриазоліну у галереї сучасних метаболітотропних лікарських засобів. // Запорізький медичний журнал 21; 1 (112), с. 118-128.

3.            Венцківська І.Б., Майданник О.Ф., Вітовський Я.М. (2010). Вплив психоемоційного навантаження на перебіг вагітності. // Збірник наукових праць асоціації акушерівгінекологів України, с. 20—24.

4.            Мельниченко Г.А. та ін. (2008). Застосування глюкокортикоїдів під час вагітності. // Вісник репродуктивного здоров'я, № 1-2, с. 7-17.

5.            МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України» (2018). Щорічна доповідь про стан здоров'я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров'я України. 2017 рік. Київ: МВЦ "Медінформ", 458 с.

6.            Огородник А.Т., Бутенка Л.П., Ліманська А.Ю., Давидова Ю.В. (2017). Ефективність застосування Утрожестану при скороченні шийки матки. // Перинатологія та педіатрія,  3 (71), с. 60-64.

7.            Потапов В.О., Чавунів В.В., Сюсюка В.Г., Губа Н.О., Котлова Ю.В. (2017). Дослідження психологічного стану вагітних з урахуванням психосоматичного компонента: навчальний посібник. Дніпро; Запоріжжя, ТОВ "Карат", 126 с.

8.            Пустотіна О.А. (2006). Препарати прогестерону у комплексній терапії загрози передчасних пологів. // Ефективна фармакотерапія в акушерстві та гінекології, №1, с. 16-17.

9.            Руднєва О.Д. (2013). Передчасні пологи: джунглі контраверсій. Колегіальне обговорення проблеми. // Жінка здоров'я. 6, с. 42-46.

10.         Сєрова О.Ф., Фарін Д., Тапільська Н.І. (2014). Нові підходи до профілактики та ведення передчасних пологів. // Репродуктивна ендокринологія. 1 (15), с. 70-76. 11. Сідельнікова В.М. (2007). Ендокринологія вагітності в нормі та при патології. // Москва, МЕДпрес-інформ, 352 с.

12.         Сюсюка В.Г., Абрамов А.В., Бєленічев І.Ф. (2015). Стан окислювальноантиоксидантного гомеостазу вагітних з невиношуванням в анамнезі на етапі санаторного оздоровлення. // Медична гідрологія та реабілітація. № 13; 1-3, с. 42-47.

13.         Удовіченко С., Форкерт І. (2017). Стрес та його роль у виснаженні резервнокомпенсаторних можливостей організму хворих на гіпертонічну хворобу. // Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини: збірник тез доповідей. // Відп. за вип. М.В. Погорєлов., Суми: СумДУ: 268 с.

14.         Хломов К.Д, Єніколопов С.Н. (2007). Вплив психоемоційних та індивідуальнохарактерологічних особливостей протягом вагітності жінок із загрозою переривання вагітності. // Сибірський психологічний журнал. 26, с. 148-153.

15.         Хломов К.Д, Єніколопов С.Н. (2007). Дослідження психоемоційних та індивідуально-характерологічних особливостей вагітних із загрозою переривання вагітності. //  Перинатальна психологія та психологія батьківства. 3, с. 38-49. 16. Шостак В.А. (2016). Фетоплацентарна недостатність: можливості фармакотерапії. // Медичні новини. 10, с. 40-43.

17.         Яцишин Н.Г. (2006). Корекція окремих імунологічних показників та функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з безпліддям ендокринного генезу в анамнезі. // Галицький лікарський вісник. 1, с. 93-95.

18.         Aкінлоє O. та ін. (2013). Кортизол відіграє центральну роль у біохімічних змінах під час вагітності. Міжн. Мед. Ж. Біомед. Досл. 2 (1), с. 3—23. 19. Додд Дж. М. та ін. (2009). Роль прогестерону в профілактиці передчасних пологів. Міжн. Ж. Жіноче здоров'я. 1, с. 73—84.

20. Гарсіа-Бланко А., Діаго В., Серрано Де Ла Круз В. та ін. (2017). Чи можуть біомаркери стресу передбачити передчасні пологи у жінок із загрозою передчасних пологів? // Психоневроендокринологія. 83, с. 216—217.

Відомості про авторів:

Круть Юрій Якович – д.мед.н., проф., зав. каф. акушерства та гінекології Запорізького ДМУ. Адреса: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

Шевченка О.О. - Помічник каф. акушерства та гінекології Запорізького ДМУ. Адреса: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.

Сюсюка Володимир Григорович – к.мед.н., доц. каф. акушерства та гінекології Запорізького ДМУ. Адреса: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26. https://orcid.org/00000002-3183-4556.

Бєленічев І.Ф. - Каф. акушерства та гінекології Запорізького ДМУ. Адреса: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26. 

 

Стаття надійшла до редакції 13.02.2019 р.; прийнято до друку 20.06.2019 р.