Особливості акушерської та перинатальної патології на тлі загрози передчасних пологів

А. О. Шевченко // Запорізький державний медичний університет, Україна. // Оригінальні дослідження/Запорізький медичний журнал. - 2017. - Т. 19, № 2 (101), с. 190-194 // ISN 2306-4145.

Спонтанні передчасні пологи, що виникають у 5–13% вагітностей, є однією з головних причин перинатальної захворюваності та смертності, але, на жаль, за останні 10 років частота їх виникнення суттєво не змінилася.

Мета роботи – проаналізувати особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних на фоні загрози передчасних пологів у терміні гестації 22–34 тижні, а також дані про функціональний стан фетоплацентарного комплексу у цієї когорти вагітних.

Матеріали та методи. Проведено аналіз результатів клінічного, лабораторного, функціонального обстеження 121 жінки, яких розподілили на 3 групи: основна група – 43 пацієнтки з одноплідною вагітністю та загрозою передчасних пологів у терміні 22– 34 тижні, які отримували лікування в обсязі: профілактика РДС (дексаметазон 6 мг /м або бетаспан 12 мг/м №2), гестагенна підтримка (утрожестан 2** мг 1 раз на день вагінально) і далмаксін 200 мг 1 раз на день ректально; група порівняння – 42 пацієнтки з одноплідною вагітністю та загрозою передчасних пологів у терміні гестації 22–34 тижні, які отримували лікування згідно з алгоритмом наказу МОЗ України № 624 від 03.11.2008; контрольну групу склали 36 жінок із одноплідною вагітністю та фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які завершилися народженням живих доношених дітей.

Результати. Середній вік обстежених пацієнток становить 27,08±0,79 року. Середня оцінка аналізу STV у плодів у терміні гестації 22–34 тижнів із клінічними ознаками небезпеки передчасних пологів основної групи становила 11,5±0,98 мсек, групи порівняння – 9,8±0,97 мсек. Достовірних відмінностей у показниках матковоплацентарно-плодового кровотоку вагітних обстежених груп зазначено не було. Середній гестаційний вік новонароджених основної групи становив 37,9 ± 2,38 тижня і був вищим, ніж у групі порівняння (36,9 ± 4,2 тижня). Передчасними пологами завершилися 23,81% вагітностей групи порівняння, що достовірно більше, ніж у основній групі (р<0,05), де цей показник становив 13,95%. У структурі перинатальної захворюваності лідируючими були: гіпоксично-ішемічне пошкодження ЦНС із синдромом пригнічення, неонатальна жовтяниця, синдром дихальних розладів І типу, внутрішньошлуночкові крововиливи мозку та ретинопатія недоношених.

Висновки. Використання під час вагітності лікування загрози передчасних пологів в об'ємі утрожестан 200 мг 1 раз на день вагінально, далмаксін 200 мг 1 раз на день ректально знижує показник передчасних пологів, покращує перебіг вагітності та стан плоду. Про ефективність лікування загрози передчасних пологів у пацієнток основної групи свідчить не лише регрес клінічних симптомів даного ускладнення, задовільний функціональний стан фетоплацентарного комплексу, а й зниження відсотка ранніх передчасних пологів і, як наслідок, важкої перинатальної захворюваності.

Спонтанні передчасні пологи, що виникають майже у 5–13 % вагітних, є першочерговою проблемою перинатальної захворюваності та смертності, але, на жаль, за останні 10 років частота їх виникнення значно не змінилася [2,3].

Передчасні пологи (ПР) - поширене явище, що впевнено зберігає свої позиції серед наукового пошуку та практичних впроваджень [4]. ПР - це подія у житті сім'ї, що змінює її соціальний та матеріальний статус, відчуває відносини між подружжям і надає серйозний фізичний, психоемоційний стрес [1]. Значення проблеми, перш за все, пов'язане з високими показниками неонатальної смертності та захворюваності, але не слід забувати і про наслідки невиношування вагітності для материнського організму: інфікування порожнини матки, пов'язані з ним курси антибіотикотерапії, розлади лактаційного регулювання тощо.

Загроза передчасних пологів (УПР) або хибні сутички у терміні недоношеної вагітності залишаються однією з основних причин госпіталізації вагітних, які досягають 30% всіх показань до стаціонарного лікування [5,6]. Незважаючи на вдосконалення знань про причини та механізми передчасних пологів, а також сучасні профілактичні заходи, щорічно у світі народжується 15 млн. недоношених дітей [8].

Дослідження останніх років наголошують на неоднозначності думок авторів щодо значення загрози переривання вагітності для матері та плода, критеріїв справжньої загрози переривання та необхідності госпіталізації цієї групи жінок [7,9].Деякі дослідники довели відсутність зв'язку між загрозою переривання гестації у ІІ триместрі та розвитком ПР [6]. Виявлено, що вагітні, які перенесли загрозу переривання у II триместрі вагітності, входять до групи ризику розвитку аномалій родової діяльності та народження дітей із гіпотрофією плода та патологією перинатального періоду [6]. Клінічний досвід показує, що приблизно у 50% жінок, які госпіталізовані з діагнозом «загроза передчасних пологів», вагітність вдається пролонгувати до доношеного терміну [10]. Тому вкрай важливим є вдосконалення концепції ризику щодо невиношування вагітності.

Мета роботи. Проаналізувати особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонароджених у вагітних на фоні загрози передчасних пологів у терміні гестації 22–34 тижні та виявити особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу у цієї когорти вагітних.

Матеріали та методи дослідження. Дослідження провели на базі КЗ "Обласний перинатальний центр" ЗОС (КЗ "ОПЦ" ЗОС) за період з 2013 по 2016 рік. Для виконання завдань, описаних у роботі, виконано аналіз результатів клінічного, лабораторного та функціонального обстеження у 121 жінки, що спостерігалися з ранніх термінів вагітності, а також досліджено перинатальні наслідки цих вагітностей. Пацієнтки спостерігалися фахівцями лікувального закладу у динаміці гестаційного процесу, а також народжували у КЗ «ОПЦ» ЗОС.

Як оптимальний дизайн дослідження обрали когортне ретроспективне дослідження. Відповідно до поставлених завдань під час ретроспективного дослідження сформували такі групи:

–             основна група: 43 жінки з одноплідною вагітністю та загрозою передчасних пологів у терміні 22–34 тижні, які отримували лікування в об'ємі: профілактика РДС плода (дексаметазон 6 мг/м №4 з інтервалом 12 годин або бетаспан 12 мг/м №2) один раз на добу протягом 1 тижня з моменту госпіталізації), гестагенної підтримки (утрожестан 200 мг 1 раз на день вагінально, тривалість курсу індивідуальна) та далмаксін 200 мг 1 раз на день ректально протягом першого тижня з моменту госпіталізації.– група порівняння: 42 жінки з одноплідною вагітністю та загрозою передчасних пологів у терміні гестації 22–34 тижні, які отримували лікування згідно з алгоритмом наказу МОЗ № 624 від 03.11.2008 р.

–             контрольна група: 36 жінок із одноплідною вагітністю, яка мала фізіологічний перебіг та завершилася народженням живих доношених дітей.

Відповідно до програми пренатального скринінгу, УЗД проведено всім вагітним у терміни 11–14, 18–22 та 32–34 тижні. Кількість навколоплідних вод оцінювали за величиною максимальної вертикальної кишені за відсутності в ній елементів плода та пуповини. Для оцінки зрілості плаценти застосовували класифікацію, запропоновану P. Granum та ін. (1979).

Кардіотокографічне дослідження (КТГ) здійснювали за загальноприйнятою методикою приладом SONICAID FM800 ENCORE (Великобританія). Вагітна приймає положення Фаулера, щоб уникнути виникнення синдрому здавлювання нижньої порожнистої вени. Датчик мали в своєму розпорядженні в області стабільної реєстрації серцевого ритму плода, і вагітна за допомогою спеціального датчика самостійно реєструвала рухи плода. Завдяки розрахунку показника *** (Short-**** Variability, «коротка варіабельність») оцінювали функціональний стан плода, ступінь тяжкості метаболічної гіпоксії з урахуванням індивідуального терміну гестації з 24 тижнів вагітності.

В автоматичному режимі обчислювався показник STV за критеріями Доуза/Редмана, що корелює з рН крові плода та допомагає визначити наявність метаболічної ацидемії. STV (Short-term Variability, «коротка варіабельність») – це показник різниці між середнім пульсовим інтервалом, зареєстрованим протягом попереднього та наступного проміжку, що дорівнює 1/16 хвилини. У нормі цей показник коштує від 5 до 10 мсек.

До критеріїв Доуза-Редмана (Dawes/Redman) відносяться: базальна частота серцевого ритму від 116 до 160 уд./хв, один рух плода або три акселерації, відсутність децелерацій, один епізод високої варіабельності, відсутність ознак синусоїдального ритму плода, варіабельність часу *** має перевищувати 4,0 мсек, втрата сигналу трохи більше 30 % часу, відсутність артефактів після завершення записи. Маючи STV, можна здійснити оцінку метаболічної гіпоксії плода: >4,0 мсек – ацидемія відсутня; 4,0– 3,5 – ацидемія, порушення кровотоку, органічні зміни у плаценті; 3,49–3,0 – ацидоз, органічні зміни у плаценті; 2,99-2,5 - метаболічна гіпоксія; <2,5 – загроза антенатальної загибелі плода.

Доплерометричне дослідження вагітних здійснювали у терміні 32–34 тижні гестації шляхом вимірювання кривих швидкостей кровотоку (КСК). У спектрі артеріальних судин визначали загальноприйняті незалежні показники судинної резистентності: систоло-діастолічне відношення (СДО), індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ). Вимірювання показників проводилося в артерії пуповини (АП), правих та лівих маткових артеріях (ПМА та ЛМА), середньомозковій артерії плоду (СМА), ****** venosus.

Результати опрацьовані методами варіаційної статистики за допомогою програми Statistica 10.0 (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5) за загальноприйнятою методикою. Аналіз нормальності розподілу оцінювали за критерієм KolmogorovSmirnov (K-S), Shapiro-**** (W). При нормальному розподілі описова статистика наведена у вигляді М ± m (М – середня, m – помилка середньої), при розподілі, що відрізняється від нормального – у вигляді медіани та міжквартильного розмаху Ме (Q25–Q75). Для порівняння груп хворих з нормальним розподілом ознак використовували Student's t-test, при ненормальному U-критерій Mann-Whitney. Оцінку ступеня взаємозв'язку між парами незалежних ознак, вираженими у кількісній шкалі, здійснювали за допомогою коефіцієнта рангової кореляції Pearson(r) або Spearman(R) залежно від характеру розподілу змінних. Оцінку ймовірності коефіцієнтів кореляції виконували, порівнюючи розраховані коефіцієнти з критичними. Статистично значущими вважали відмінності при р<0,05.

Результати та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних показав, що середній вік обстежених пацієнток – 27,08±0,79 року, при цьому пацієнтки групи порівняння були молодшими (27,1±0,8), ніж пацієнтки з основної групи (28,5±0,87). ). У контрольній групі середній вік становив 25,63±0,79 року.

Різні екстрагенітальні захворювання виявлено у 39 пацієнток: в основній групі – 25,58%, у групі порівняння – 50%, у контрольній групі – 19,44%.Спектр екстрагенітальної патології всіх трьох груп дослідження суттєво не відрізнявся, найбільш поширеними захворюваннями були ожиріння різного ступеня, міопія, НЦД, ПМК, ниркові захворювання.

Дослідження гінекологічного анамнезу показало, що вік початку менструацій у всіх обстежених варіював від 11 до 15 років, не відрізняючись у групах спостереження. Середній вік менархе становив 127 ± 24. За тривалістю переважав нормальний менструальний цикл, середня його тривалість – 29,47±3,14 дні. Серед гінекологічних захворювань найчастіше виявлялися фонові захворювання шийки матки, доброякісні пухлини матки та придатків.

Серед жінок основної групи був високий відсоток повторно народжуваних (41,86) порівняно з контрольною групою та групою порівняння, у яких цей відсоток був меншим і становив 22,22% та 23,81% відповідно. Серед усіх обстежених пацієнток частота мимовільних викиднів в анамнезі становила 11,57%, вагітних, що завмерли, на ранніх термінах і завершилися передчасними пологами - 13,22%, позаматкових вагітностей і кесаревих перерізів - 0,8%. Достовірної різниці даних обтяженого гінекологічного анамнезу серед трьох груп обстежених пацієнток не виявили. Артифікаційні аборти в анамнезі мали 18,2% пацієнток, при цьому в групі порівняння частота абортів була вищою, ніж в основній. Середня оцінка аналізу STV у плодів у терміні гестації 22–34 тижнів з УПР основної групи становила 11,5 ± 0,98 мсек, групи порівняння – 9,8 ± 0,97 мсек, базальний ритм основної групи – 137,6 ± 1, 66 уд/хв, базальний ритм групи порівняння – 136,7±2,06 уд/хв, що відповідало критерію задовільного стану плода. Середній показник аналізу STV у контрольній групі варіював у межах 14,2±0,87 мсек, базальний ритм – 149,4±2,34 уд/хв. Випадків, коли аналіз STV виявив ознаки ацидозу не виявили.

Достовірних відмінностей у показниках матково-плацентарно-плодового кровообігу вагітних обстежених груп не відзначили. За даними доплерометрії, загроза передчасних пологів завдяки збалансованому стаціонарному лікуванню не вплинула на внутрішньоутробний стан плода. Основні криві швидкості кровотоку трьох обстежених груп наведено у таблицях 1–3.

Середній гестаційний вік новонароджених основної групи становив 38 ± 1,48 тижня гестації і був ймовірно вищим за групу порівняння 37,19 ± 2,49 тижня (р = 0,000002). У контрольній групі пологи пройшли 39,47 ± 0,84 тижня. Передчасними пологами завершилися 23,81% вагітностей групи порівняння, що більше, ніж у основній групі, де цей показник становив 13,95%. У розподілі передчасних пологів у тижні гестації переважали 35-36 тижнів, що не вплинуло на зниження антропометричних показників при народженні та рівень перинатальної захворюваності. Дуже ранні передчасні пологи (менше 28 тижнів) в основній та групі порівняння завдяки своєчасному напрямку пацієнток та призначеному лікуванню відсутні.

Середня оцінка за шкалою Апгар на 1 та 5 хвилинах життя новонароджених усіх обстежених груп: достовірна різниця середньої оцінки новонароджених за шкалою Апгар виявлена на 5 хвилині у групі порівняння (р = 0,03), що вказує на ефективність лікування загрози передчасних пологів в основній групі . Враховуючи, що майже кожна четверта вагітність (23,81%) із групи порівняння завершилася передчасними пологами, а в основній групі – 13,95 %, відсоток перинатальної захворюваності у групі порівняння був також вищим і становив 40,48 %. У структурі захворювань групи порівняння провідними були: гіпоксично-ішемічне пошкодження ЦНС із синдромом пригнічення, неонатальна жовтяниця, синдром дихальних розладів переважно І типу, внутрішньошлуночкові крововиливи та ретинопатія недоношених. В основній групі 2 дітей мали вроджену ваду серця у вигляді ДМШП та ДМПП, 2 дітей – неонатальну жовтяницю.

Таблиця 1 

Показники матково-плацентарного та плодового кровообігу вагітних

Артерії  Середня  Права  Ліва  пуповини мозкова маткова маткова артерія артерія артерія
RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D
0,67 ± 0,03	1,1 ± 0,29	3,0 ± 0,99	0,8 ± 0,07	1,9 ± 0,36	4,7 ± 1,25	0,4 ± 0,06	0,6 ± 0,13	1,8 ± 0,2	0,4 ± 0,06	0,6 ± 0,13	1,8 ± 0,2

 

Таблиця 2  Показники матково-плацентарного та плодового кровообігу вагітних

Артерії  Середня  Права  Ліва  пуповини мозкова маткова маткова артерія артерія артерія
RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D
0,6 ± 0,1	1,0 ± 0,28	2,9 ± 1,14	0,9 ± 0,43	1,6 ± 0,44	4,2 ± 1,06	0,5 ± 0,07	0,9 ± 0,31	2,0 ± 0,44	0,5 ± 0,07	0,9 ± 0,31	2,0      ± 0,44

 

Таблиця 3 

Показники матково-плацентарного та плодового кровообігу вагітних

Артерії пуповини		Середня  Права  Ліва  мозкова маткова маткова артерія артерія артерія
RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D	RI	PI	S/D
0,59 ± 0,1	0,82 ± 0,2	2,33 ± 0,46	0,8 ± 0,05	1,92 ± 0,41	5,38 ± 1,57	0,5 ± 0,17	0,74 ± 0,24	1,87 ± 0,36	0,47 ± 0,09	0,72 ± 0,25	1,9 ± 0,47

 

 

 

 

Таблиця 4 

Антропометричні показники при народженні обстежених новонароджених

	Вага	Зріст	Окружність голови	Окружність грудної клітини
Основна група	3126,4             ± 490,1*  (р = 0,012)	50,8 ± 3,19*  (р = 0,023)	34,1 ± 1,44  (р = 0,29)	32,9±1,75*  (р=0,005)
Група порівнянн я	2973,8±777,7* (р = 0,0009)	49,6 ± 4,43*  (р = 0,0004)	32,9 ± 2,74*  (р = 0,023)	31,4 ± 3,55*  (р = 0,0004)
Контрольн а група	3458,3 ± 338,1	52,77 ± 2,31	34,57 ± 1,31	34,14 ± 1,42

*: різниця статистично ймовірна порівняно з групою контролю р < 0,05, враховуючи нормальний розподіл даних, використаний T-test for Independent.

Висновки.

1.            Середній показник аналізу *** у плодів у терміні гестації 24–34 тижні на фоні загрози передчасних пологів пацієнток основної групи був вищим, ніж у групі порівняння, і становив 11,5±0,98 мсек та 9,8±0, 97 мсек у групі порівняння відповідно.

2.            Середні показники кривих швидкостей матково-плацентарно-плодового кровотоку основної групи та групи порівняння ймовірно не відрізнялися від таких у контрольній групі.

3.            Використання під час вагітності лікування загрози передчасних пологів в об'ємі утрожестану 200 мг 1 раз на день вагінально, далмаксін 200 мг 1 раз на день ректально знижує відсоток передчасних пологів та покращує перебіг вагітності та стан плоду.

4.            Про ефективність лікування загрози передчасних пологів пацієнток основної групи свідчить не лише покращення клінічних симптомів цього ускладнення, задовільний функціональний стан фетоплацентарного комплексу, а й зниження відсотка ранніх передчасних пологів та, як наслідок, тяжкої перинатальної захворюваності.

Відомості про автора:

Шевченко А. О., аспірант каф. акушерства та гінекології, Запорізький державний медичний університет, Україна.

Список літератури.

[1]          Спірідонова Н.В. Стан новонароджених у жінок при передчасних пологах залежно від наявності загрози переривання вагітності у І, ІІ, ІІІ триместрах гестації / Н.В. Спірідонова, Е.В. Мелкадзе // Матеріали *** Всеросійського наукового форуму «Мати та дитя» (24–27 вересня 2013 р.). - М., 2013 - с. 461-462.

[2]          Передчасні пологи, як найважливіша проблема сучасного акушерства/Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, М.А. Курцер та ін.// Акушерство та гінекологія. – 2012. – №8/2 – с. 4–10.

[3]          Жабченко І. Профілактика передчасних пологів: сучасні організаційні та лікувальні можливості / І. Жабченко // Із турботою про жінку. – 2012. – №8 – с. 69–71.

[4]          Особливості ініціації передчасних пологів на тлі системного порушення метаболізму / Н.А. Друккер, З.В. Зєнкіна, М.Г. Некрасова та інших. // Матеріали XIV Всеросійського наукового форуму «Мати і дитя». - М., 2013 - с. 57.

[5]          Гічка Н.М. Вдосконалення діагностично-терапевтичних заходів при загрозі інтранатального ушкодження недоношеного плоду: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня к.мед.н. / Н.М. Побоювання. – Львів, 2016. – 20 с.

[6]          Повторні вимірювання біомаркерів окисного стресу в сечі при вагітності та передчасних пологах / К.К. Фергюсон, Т.Ф. МакЕлрат, Ю.Х. Чен та ін// Ам. Ж. Акуш. Гін. - 2015. - Вип. 212(2) – с. 208-218.

[7]          Передчасні скорочення матки - зрештою народилися в строк: безпечно, але не поза небезпекою / Х. Ганер Герман, Х. Міремберг, А. Декало та ін // Євр. Ж. Акуш. Гін. Репрод. Біол. - 2016. - Вип. 199. - с. 1–4.

[8]          Профілактика спонтанних передчасних пологів (виключаючи передчасне вилив плодових оболонок): Посібник з клінічної практиці - Текст керівництва / Л. Сентільєс,

М.В. Сенат, П.Ю. Ансель та ін// Ж. Гін. Акуш. Біол. Репрод. (Париж). - 2016. - №8., S0368-2315 (16) 30112-0.

[9]          Нават Р. Прогестерон як токолітик при передчасних пологах: систематичний огляд / Р. Нават, В. Бергелла // Кур. Думк. Акуш. Гін. - 2016. - Вип. 28 (6) - с. 464-469.

[10]       Азріа Е. Застосування прогестатів для профілактики спонтанних передчасних пологів / Е. Азріа // Ж. Гін. Акуш. Біол. Репрод. (Париж). - 2016. - Вип. 45 (10) - с. 12801298.

Конфлікт інтересів: відсутній.

Надійшло до редакції: 09.12.2016. Після доопрацювання: 27.12.2016.

Прийнято до друку: 06.02.2017