Консервативна реабілітація тазового дна у пацієнток в післяродовому періоді

Шамхi Імен. Кафедра перинатології, акушерства й гінекології (зав. – професор О. В. Грищенко), Харківська медична академія післядипломної освіти; 61174, Україна, м. Харків, вул. Корчагінців, 58; e-mai: med.edu.ua@gmail.com // Журнал «Таврійський медико-біологічний вісник», 2013, том 16, №2, ч. 2 (62).

Резюме. Під спостереженням знаходилось 140 пацієнток після пологів великим плодом – 110 основна та 30 – контрольна групи. Усім проводилася ехографічна оцінка стану тазового дна після пологів, дослідження маркерів сполучнотканинної дисплазії (фракції глікозаміногліканів) у крові – відмінностей не виявлено. П’ятдесят пацієнток основної групи виконували гімнастику Кегеля, 60 – гімнастику Кегеля в поєднанні з метаболічною терапією: тіотриазолін у супозиторіях з аскорутином per os. Пацієнткам контрольної групи реабілітаційних заходів не проводили. Кращі результати з відновлення тазового дна – у пацієнток, що поєднували гімнастику з метаболічною терапією. Методика рекомендована всім жінкам після пологів.

Ключові слова: опущення тазових органів, післяпологовий період, глікозаміноглікани, гімнастика, метаболічна терапія.

Формування здорового покоління людей у різні періоди їхнього життя, поліпшення загального і репродуктивного здоров’я, якості життя є найважливішим завданням для сучасної охорони здоров’я як у всьому світі, так і в Україні, згідно з цілями розвитку третього тисячоліття. Несприятливі чинники здійснюють постійний вплив на організм людини, її органи та тканини, викликають різні захворювання. Не є винятком і м’язи тазового дна. Процеси розвитку неспроможності (ослаблення) м’язів тазового дна відбуваються безперервно протягом життя жінки. У виникненні патології тазового дна важливу роль відіграють фізичні, генетичні та психологічні чинники[3]. Наукове розуміння цих проблем, які існують на даний час, ґрунтується в більшості випадків на клініко-діагностичних даних і результатах лікування за відсутності чіткої картини стану.

Цим зумовлене прагнення до розробки точних методів діагностики та лікування, удосконалення теперішніх методів. Виникає необхідність проводити ретельне дослідження проблеми опущення жіночих статевих органів, яке супроводжується застійними явищами і порушенням функції сечовидільної системи, пов’язаних між собою анатомічно, етіологічно та клінічно. Анатомічні зв’язки зумовлені близькістю розташування органів малого таза і спільністю структур, що їх підтримують.

Причинні чинники, що відображаються на стані тазового дна, включають вік, спадковість, родову травму, пологи, важку фізичну роботу, рубцеві зміни після перенесених запальних захворювань і хірургічних втручань. Також важливу роль відіграють психосоматичний вплив на гладку мускулатуру і судинні структури в області малого таза, зміни в продукції статевих стероїдів, що впливають на реакцію гладкої мускулатури, стан слизових оболонок, а також неспроможність поперечносмугастої мускулатури. Ступінь превалювання окремо будь-якого одного з перерахованих чинників встановити складно.

Патогенетичною основою багатьох із перерахованих станів може бути сполучнотканинна дисплазія (СТД), як причина органічної неспроможності колагенових структур, судинних порушень [2].

Терапія неспроможності м’язів тазового дна на сьогодні представлена хірургічними та медикаментозними методами лікування.

Метою роботи стало поліпшення результатів відновлення тазового дна після пологів великим плодом із застосуванням гімнастики м’язів тазового дна та метаболічної терапії.

Матеріал і методи. Під наглядом перебувало 140 жінок після пологів великим плодом від раннього післяпологового періоду до 6 місяців після пологів. Основна група – 110 осіб, контрольна – 30 осіб. Віковий склад жінок обстежених клінічних груп було порівняно (p> 0,05). Основу груп склали пацієнтки віком 26–30 років (табл. 1).

Таблиця 1

Вік, років	Клінічні групи
	Основна, n = 110		Контрольна, n = 30
	n	P ±%	n	P ±%
19–20	4	3,64 ± 1,78	1	3,33 ± 3,28
21–25	28	25,45 ± 4,15	16	53,33 ± 9,11
26–30	44	40,00 ± 4,67	5	16,67 ± 6,80
31–35	22	20,00 ± 3,81	7	23,33 ± 7,72
36–40	12	10,91 ± 2,97	1	3,33 ± 3,28

Розподіл за віком: привертає увагу частота пологів у пацієнток 21–25 років, а також 31–35 років, що, очевидно, пов’язано з більшою частотою пологів у даних вікових періодах і не має принципового значення для маси тіла плоду або стану тазового дна пацієнток. Переважна більшість вагітних у групах на момент вагітності були одружені (p> 0,05). Соціально-побутові умови переважної більшості вагітних розцінені як умовно задовільні. Розподіл за зайнятістю пацієнток: робота, пов’язана з важкою фізичною працею, була у переважної більшості пацієнток обстежених груп.

Найбільш поширені форми екстрагенітальної патології у пацієнток обстежуваних груп представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Екстрагенітальна патологія

Екстрагенітальна патологія	Клінічні групи
	Основна, n = 110		Контрольна, n = 30
	n	P ±%	n	P ±%
Нейроциркуляторна дистонія змішаного типу	2	1,82 ± 1,27	1	3,33 ± 3,28
Вегето-судинна дистонія за гіпотонічним типом	7	6,36 ± 2,33	2	6,67 ± 4,55
Варикозне розширення вен	2	1,82 ± 1,27	1	3,33 ± 3,28
Міопія	2	1,82 ± 1,27	1	3,33 ± 3,28
Пієлонефрит	1	0,91 ± 0,90	0	–
Сечокам’яна хвороба	1	0,91 ± 0,90	0	–

 

Як видно з наведеної таблиці 2, у пацієнток обох груп часто зустрічаються захворювання, асоційовані зі сполучнотканинною дисплазією: нейроциркуляторна дистонія, варикозне розширення вен, міопія. Пієлонефрит і сечокам’яна хвороба також можуть асоціюватися з порушенням уродинаміки внаслідок неповноцінності сполучної тканини.

Показники маси народжених дітей у жінок основної та контрольної груп представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Маса плода

Вага дитини, гр	Клінічні групи
	Основна, n = 110		Контрольна, n = 30
	n	P ±%	n	P ±%
≥3999	3	2,71 ± 1,55	2	6,67 + 4,55
4000–4499	100	90,91 + 2,74	24	80,00 + 7,30
4500–4799	5	4,55 + 1,99	2	6,67 + 4,55
4800–4900	2	1,82 + 1,27	2	6,67 + 4,55

Паритет – перші пологи в 49,3 % пацієнток основної групи, 19,3 % – контрольної; у 34,3 % пацієнток основної групи й 22,7 % контрольної, відповідно, – пологи другі; треті – у 8,1 % і 4,4 %, відповідно; четверті в 1 пацієнтки основної групи й в однієї з контрольної. Привертає увагу значний відсоток інфекційної патології під час вагітності в групах (ознаки внутрішньоутробного інфікування, екстрагенітальна патологія), частка вагітностей із загрозою переривання (що теж може бути проявом інфекційного анамнезу). У невеликій кількості випадків (до 8,1 %) пологи ускладнилися дистресом плода на тлі плацентарної дисфункції, ревізія матки після пологів – у 7,2 % із загального числа випадків.

Усім пацієнткам проводилася ехографічна оцінка тазового дна через 4 тижні після пологів за допомогою лінійного датчика та через 3 місяці після пологів – за допомогою вагінального датчика [1]. Визначалося положення шийки матки щодо лонного зчленування і входу до піхви, а також положення передньої стінки піхви й уретровезикального сегмента з визначенням ширини кута – кут під час натужування, мобільність > 20 ° – дислокація та гіпермобільність уретри.

Пацієнток основної групи розділено на дві підгрупи: перша – 50 осіб із метою реабілітації функції тазового дна виконували вправи Кегеля, друга підгрупа – 60 пацієнток – вправи Кегеля із застосуванням місцево свічок із тіотриазоліном (далмаксін) по 1 свічці в піхву 1 раз на день, 20 днів, а також аскорутин per os по 250 мг 3 рази на день, 20 днів. Відомо, що аскорбінова кислота і рутин є кофакторами ферментів, які відповідають за зміцнення елементів сполучної тканини. Тіотриазолін (далмаксін) – препарат метаболічної та ранозагоювальної дії, що підсилює мікроциркуляцію і тканинний метаболізм.

Результати й обговорення. У пацієнток основної групи через 4 тижні після пологів ехографічно констатовано I ступінь у 65 (59,1 %) і в 32 (29,0 %) II ступінь опущення тазових органів. Через три місяці після пологів під час контрольного ехографічного огляду в пацієнток першої підгрупи, що виконували тільки гімнастику Кегеля, відновлення нормальної анатомії тазового дна сталося в 19 (38,0 %) випадках. У пацієнток другої підгрупи, що одночасно з гімнастикою отримували метаболічну терапію (тіотриазолін (далмаксін) й аскорутин), позитивні результати отримані в 36 (60,0 %) випадках. У контрольній групі також у 5 (16,6 %) пацієнток відновилася анатомія тазового дна, що свідчить про можливість самовідновлення м’язів тазового дна після пологів, у тому числі великим плодом, але в дуже малій кількості випадків. Результати обстеження на рівень метаболітів сполучної тканини представлені в таблицях 4 і 5.

Таблиця 4

Вміст у крові глікопротеїну, хондроїтинсульфату, лужної фосфатази у пацієнток груп спостереження

Клінічні групи	Глікопротеїн (од)		Хондроїтинсульфат (г / л)			Лужна фосфатаза (О / л)
Основна (I підгрупа), n= 50	0,70 ± 0,06		0,19 ± 0,06			476,22 ± 0,05
Основна (II підгрупа), n = 60	0,64 ± 0,05		0,15 ± 0,07			415,53 ± 0,05
Контрольна, n= 30	0,54 ± 0,06		0,09 ± 0,07			320,80 ± 0,05

Кореляційного зв’язку між масою плоду, перебігом пологів і післяпологового періоду виявлено не було, спостерігалося незначне підвищення кількості ревізій матки в післяпологовому періоді та 2 випадки післяпологової кровотечі, що може бути пов’язане з цілою низкою інших патогенетичних причин.

Таблиця 5

Вміст глікозаміногліканів у крові пацієнток груп спостереження

Клінічні групи		Глікозаміноглікансульфати (од.)
	Загальна	I фракція	II фракція	III фракція
Основна (I підгрупа), n = 50	10,33 ± 0,06	6,52 ± 0,07	2,24 ± 0,05	1,57 ± 0,07
Основна (II підгрупа), n = 60	11,05 ± 0,08	6,34 ± 0,04	2,93 ± 0,06	1,78 ± 0,07
Контрольна, n = 30	10,61 ± 0,06	6,44 ± 0,07	2,69 ± 0,03	1,48 ± 0,06

Виявлено зв’язок між вмістом фракцій метаболітів сполучної тканини у пацієнток основної та контрольної груп залежно від ступеня опущення тазових органів після пологів, а також відповідність позитивних результатів курсу реабілітації тазового дна після пологів. Вочевидь, рівень глікозаміногліканів залежить також від гормонального фону і ступеня травматичного пошкодження в процесі пологів через природні родові шляхи.

Висновки.

1.    Застосування комплексу сучасних методів відновлювальної фізичної реабілітації в поєднанні з метаболічною терапією при неправильних положеннях матки та її опущенні після пологів великим плодом дозволяє усунути початкові стадії опущення та випадіння внутрішніх статевих органів таза, поліпшити загальне фізичне здоров’я і зберегти якість життя жінки.

2.    Частіше за все порушення анатомії тазового дна відбуваються внаслідок наявності генералізованої дисплазії сполучнотканинних структур, тісно пов’язаних із травматичними ушкодженнями в процесі пологів через природні родові шляхи.

3.    Застосування місцевої метаболічної терапії (тіотриазолін (далмаксін) та аскорутин) покращує результати проведення гімнастики для м’язів тазового дна, у тому числі для жінок з ознаками СТД, і може бути рекомендовано для комплексу реабілітації жінок після пологів великим плодом.

Література.

1.            Можливості ультразвукової візуалізації анатомії та патології тазового дна / В.І. Краснопільський, Л.І. Тітченко, М.А. Чечнева [та ін.] / / Російський Вісник акушерагінеколога. - 2009. - № 5 - с. 64-68. 

2.            Жданова М.С. Пролапс геніталій у жінок з дисплазією сполучної тканини, тактика ведення: дис. канд.мед.наук: 14.00.01 / Жданова Марія Сергіївна; ГОУ ВПО «Російський державний медичний університет Федеральної агенції з охорони здоров'я та соціального розвитку». - Москва, 2009. - 108 с.

3.            Русіна Є.І. Клініко-фенотипічні та генеалогічні особливості проявів дисплазії сполучної тканини у пацієнток з пролапсом тазових органів / Є.І. Русіна, М.В. Кречмар., В.Ф. Беженар // Російський вісник акушера-гінеколога. - 2008. - Спецвипуск: 67 - с. 4548.