Н. Г. Скурятина. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця // ISSN2411 4944. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології., 2016, №2, с.101-105 // УДК 618.146-006.03-08/DOI 10.11603/24116-4944.2016.2.6874.

Н. Г. Скурятина. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця // ISSN 2411 4944. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології., 2016, №2, с. 101-105 // УДК 618.146-006.03-08/DOI 10.11603/24116-4944.2016.2.6874.

Ключові слова: доброякісні захворювання шийки матки, кріодеструкція, радіохвильова хірургія, регенерація.

Вступ. Розробка та впровадження нових методів діагностики та лікування захворювань шийки матки залишається однією з найважливіших проблем сучасної гінекології. Це пов'язано з високою поширеністю даної патології, що у 15–20 % жінок репродуктивного віку. Доброякісні захворювання шийки матки серед усіх випадків звернення за гінекологічною допомогою становлять, за даними різних авторів, від 35 до 80% і мають тенденції до зниження [1, 2]. Останнім часом досягнуто суттєвих успіхів у вивченні патогенезу, клініки та лікування патології шийки матки. За даними наукових досліджень встановлено, що розвитку доброякісних та передракових захворювань шийки матки сприяють хронічні запальні захворювання статевих органів, доведено роль вірусу папіломи людини (ВПЛ) у генезі раку шийки матки [2, 3].

Багатошаровий плоский епітелій шийки матки здійснює свою основну захисну функцію завдяки особливостям епітелію як механічного бар'єру, так і місцевим імунним процесам [4]. Патологія шийки матки супроводжується змінами імунної системи. Встановлено тісний зв'язок між станом місцевого та системного імунітету, ступенем морфологічних змін та особливостями захворювання шийки матки [1, 5].

Важливе місце мають порушення мікробіоценозу піхви, які виявляються у 9–25% клінічно здорових жінок та у 45–86% жінок із гінекологічною патологією. Зміни біологічного бар'єру при дисбіозі піхви зумовлюють підвищення інфікування не тільки збудниками, що передаються статевим шляхом, а й умовно-патогенними мікроорганізмами. Дисбіотичні прояви підтримують патологічні процеси, знижують захисні властивості піхви, а після виконання внутрішньоматкових маніпуляцій та операцій становлять загрозу виникнення запальних захворювань статевих органів [5].

Сьогодні зберігаються загальні принципи лікування доброякісних захворювань шийки матки, які спрямовані на ліквідацію патологічних процесів на шийці матки та тих запальних, імунодепресивних, дисметаболічних змін в організмі, які сприяють їх виникненню та тривалому існуванню [2, 3]. На сьогоднішній день комплексний підхід у діагностиці доброякісних захворювань шийки матки передбачає необхідність і комплексного лікування, яке має бути спрямоване на ліквідацію запального процесу шийки матки та піхви, порушень мікробіоценозу, видалення патологічно зміненої тканини, стимуляцію регенерації багатошарового плоского епітелію.

Радикальними вважаються методи лікування захворювань шийки матки, які забезпечують руйнування (деструкцію) патологічного вогнища з подальшим відновленням багатофункціонального багатошарового повноцінного плоского епітелію [6]. Серед методів деструкції набули поширення кріодеструкція, діатермокоагуляція (діатермоексцизія), лазерна вапоризація та радіохвильова хірургія. Кожен метод має свої переваги та недоліки. Вибір деструктивного методу лікування слід здійснювати індивідуально з огляду на тяжкість процесу на шийці матки, вік, планування вагітності пацієнткою, попереднє лікування, супутню патологію, соціальний фактор.

Після проведення хірургічних методів лікування на шийці матки утворюється ранова поверхня. Пусковим моментом розвитку ранового процесу є пошкодження тканин та мікробна інвазія, внаслідок чого розвивається комплекс локальних порушень у вигляді розладів мікроциркуляції, порушення обмінних процесів під дією хімічних медіаторів запалення, прогресуючої гіпоксії та ряду інших факторів, що зумовлює розвиток ацидозу, гіперкаліємії та збільшення у тканинах. В результаті зростає гіпергідратація тканин, крайні заходи яких ведуть до загибелі клітин, тобто розвитку та розширення некрозів. Тобто будь-який деструктивний метод зумовлює розвиток некротичних процесів, після яких залежно від способу деструкції шийки матки відбуваються репаративні процеси.

Традиційно після хірургічного лікування використовують засоби, що прискорюють репаративні процеси. На даний час існує багато препаратів, що прискорюють загоєння ран загальної та місцевої дії (вітамінні препарати, анаболічні стероїдні та нестероїдні засоби, біогенні стимулятори, імуномодулятори та ін.). Одним із перспективних препаратів для стимуляції репаративної епітелізації шийки матки після деструктивних методів лікування доброякісних процесів можна розглядати тіотриазолін. Механізм дії тіотриазоліну обумовлений наявністю в його структурі тіолової групи, що має високі відновлювальні властивості. Тіотриазолін має мембраностабілізуючу, антиоксидантну, репаративну та імуномодулюючу дію. Тіотриазолін безпосередньо впливає на слизову оболонку, відновлює мікроциркуляцію стінки піхви, шийки матки, зменшує прояви гіпоксії, перешкоджає виникненню склеротичних процесів, прискорює загоєння слизової оболонки.

Препарат здатний відновлювати кровопостачання тканин на тлі набряку з перших днів деструкції шийки матки. М'який фізіологічний вплив на уражені ділянки слизової оболонки викликає підвищення притоку кисню до клітин. Вони починають посилено споживати глюкозу, у яких активізується синтез АТФ, що дає енергію швидкої регенерації. Крім того, тіотриазолін гальмує процеси вільнорадикального окислення ліпідів, активує ферменти антирадикального захисту у пошкоджених тканинах, що призводить до скорочення стадії травматичного запалення. Завдяки своїм ефектам тіотриазолін скорочує термін лікування, перешкоджає виникненню ускладнень [7].Перебіг післяопераційного періоду після хірургічного втручання на шийці матки також залежить від стану мікробіоценозу піхви, що визначає захисний потенціал та репаративні можливості епітелію ендо- та ектоцервіксу. У свою чергу деструкція шийки матки, тимчасова неповноцінність епітелію, запальний процес, зумовлений операційною травмою, можуть призвести до негативних наслідків для біоценозу піхви [8]. Тому застосування разом з тіотріазоліном пробіотиків може дозволити коригувати не тільки стан репаративних процесів в області післяопераційної рани, а й покращити мікробіоценоз статевих шляхів та стан місцевого імунітету.

Актуальність даного дослідження зумовлена необхідністю розробки комплексу лікувальних заходів, що включають протизапальну терапію, оперативне лікування патологічних змін шийки матки з подальшим застосуванням препаратів, що покращують регенерацію та відновлюють мікробіоценоз піхви для зменшення частоти післяопераційних ускладнень та швидшого відновлення шийки матки.

Мета дослідження – покращення результатів різних деструктивних методів лікування доброякісних захворювань шийки матки у жінок шляхом активації репаративних процесів та корекції дисбіотичних змін піхви.

Матеріали та методи. Обстежено 92 пацієнтки віком 24-39 років із доброякісними процесами шийки матки. Жінки були розподілені на дві групи залежно від застосовуваного деструктивного методу лікування: 1 група – 47 (51,1%) та 2 група – 45 (48,9%). Пацієнткам 1 групи у комплексному лікуванні проведено кріодеструкцію, а 2 групи – радіохвильову ексцизію. Показаннями до хірургічних методів були: до кріодеструкції – ускладнена ектопія шийки матки розмірами до 2 зони поверхні шийки матки; до радіохвильової хірургії – ектропіон, ектопія шийки матки разом із старими розривами, деформацією шийки матки. Контрольні мікробіологічні та імунологічні дослідження проведені у порівняльному аспекті у 29 соматично та гінекологічно здорових пацієнток того ж віку.

Обстеження кожної жінки проведено відповідно до наказу МОЗ №676. Крім загальноклінічних методів обстеження (анамнез, скарги, огляд у дзеркалах, бімануальне дослідження, забір матеріалу для цитологічного дослідження, кольпоскопія шийки матки), проведено мікробіологічне та імунологічне дослідження.

Мікробіологічне обстеження включало бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження вмісту цервікального каналу шийки матки, піхви та уретри [9]. Для виявлення уреаплазм та мікоплазм застосовували тест-системи Mycoplasma DUO, хламідії виявляли за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Для оцінки показників місцевого імунітету використовували змиви з цервікального каналу та шийки матки. Рівень sIgA визначали у твердофазовому ІФА з використанням тест-систем виробництва ТОВ «Вектор-Вест». Рівень лізоциму (мурамідази) визначався біологічним методом Zucker et al. [10].

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою методів математичної статистики за С. Гланцем [11] з використанням статистичної програми Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. У процесі обстеження пацієнток з гінекологічного анамнезу встановлено, що ранній початок статевого життя відмічено у 30 (63,8%) пацієнток 1 групи та 31 (68,9%) – 2 групи. З числа обстежених жінок вагітність мали 38 (80,9%) 1 групи та 37 (82,2%) - 2 групи, з яких закінчилися пологами відповідно до груп – у 29 (61,7 %) та 27 (60,0) %), штучними абортами – у 10 (21,3%) та 11 (24,4%), самостійними викиднями – у 5 (10,6%) та 4 (8,9%) пацієнток відповідно. Первинне безпліддя серед жінок 1 групи мали 3 (6,4%), 2 групи – 2 (4,4%); вторинне – відповідно, 4 (8,5%) та 3 (6,7%).

У процесі обстеження встановлено, що пацієнтки мали в анамнезі: запальні захворювання статевих органів – 8 (17,0%) – 1 групи, 7 (15,6%) – 2 групи; лейоміому матки -7 (14,9%) та 6 (13,3%), відповідно; доброякісні пухлини яєчників – 6 (12,8%) та 4 (8,9%); ендометріоз – 5 (10,6%) та 4 (8,9%); гіперпластичні процеси ендометрію – 6 (12,8%) та 5 (11,1%).

При огляді у дзеркалах у всіх пацієнток обох груп виявлено зміни покривного епітелію шийки матки, крім того, у 31 (65,9%) – 1 групи та у 30 (66,7%) – 2 групи відзначалися виділення, набряк та гіперемія зовнішнього отвору. шийка матки.

Під час проведення кольпоскопії було виявлено зміни епітелію шийки матки. У жінок 1 групи ускладнена ектопія шийки матки представлена циліндричним епітелієм у різних поєднаннях із зоною трансформації. Циліндричний епітелій мав вигляд кистевидних скупчень сосочків червоного кольору. Нормальна зона трансформації на тлі яскравої поверхні циліндричного епітелію мала вигляд білувато-сірих ділянок багатошарового плоского епітелію. У 16 (34%) жінок 1 групи виявляли відкриті та закриті протоки залоз, на поверхні закритих проток залоз видно мережу судин. У 23 (51,1%) жінок 2 групи ектропіон кольпоскопічно виявлено на ділянці циліндричного епітелію зі складчастістю слизової оболонки цервікального каналу. Поєднання ектопії циліндричного епітелію з деформацією та старими рубцями виявлялося у 22 (48,9%) пацієнток 2 групи.

При цитологічному дослідженні матеріалу, взятого з цервікального каналу та вагінальної частини шийки матки, отримані результати: «цитограма без особливостей» виявлялася лише у 5 (11,1%) – 2 групи; запальний тип виявлено у 29 (61,7%) – 1 групи та у 26 (57,8%) – 2 групи; проліферація циліндричного епітелію відповідно у 18 (38,3%) та 14 (31,1%) пацієнток обстежених груп.

Результати мікробіологічних досліджень показали, що у жінок обох груп виявляли збудників, що передаються статевим шляхом. У вигляді моноінфекції ці збудники зустрічалися у 25 (53,2%) – 1 групи та у 22 (48,9%) – 2 групи, у вигляді мікст-інфекції – відповідно, у 12 (25,5%) та у 12 ( 26,7%) пацієнток. Серед моноінфекцій переважали уреаплазма, яка спостерігалася не менше ніж у третини обстежених у кожній групі, рідше зустрічалися хламідії, мікоплазми, гарднерелли та трихомонади. Серед мікстінфекцій переважали бактеріальні асоціації, представлені різноманітними поєднаннями уреаплазм (мікоплазм), хламідій, гарднерел. Аналіз бактеріологічного дослідження показав, що у більш ніж 75% пацієнток обстежених груп були присутні представники неспецифічної мікрофлори (E. coli, St. aureus, St. , Досить часто зустрічалися гриби роду Candida (табл. 1).

Серед неспецифічних мікроорганізмів переважали асоціації грампозитивних паличок та коків, у поєднанні з грибковою флорою. Дуже значна частота генітальної інфекції може свідчити про безперечну її роль у генезі фонових захворювань шийки матки.

Для визначення стану імунних процесів при доброякісних захворюваннях шийки матки було проведено аналіз результатів дослідження окремих показників, що характеризують стан місцевого імунітету слизових оболонок статевих шляхів у досліджуваних групах порівняно з контрольною. При аналізі отриманих даних у пацієнток із патологією шийки матки відмічено пригнічення активності лізоциму та зниження рівня sIgA (табл. 2). Рівень активності лізоциму та рівень sIgA у пацієнток обох груп свідчив про зниження захисних властивостей цервікального слизу, що сприяло проникненню інфекційних факторів у епітеліальні клітини та зумовлювало розвиток патологічних змін шийки матки.

Таблиця 1

Структура видового діапазону мікробів, виділених під час бактеріологічного дослідження обстежених жінок (абс. число, %)

Вид збудника

Групи жінок

1 група, n=47

2 група, n=45

абс. число

Мікроаерофільні бактерії: Lactobacillus spp.

8.5

11.1

Анаеробні «Гр-» бактерії: Fusobacterium spp.

4.3

4.4

Анаеробні «Гр-» бактерії: E. coli

25.5

Анаеробні «Гр+» бактерії: Peptostreptococcus spp.

4.3

Анаеробні «Гр+» бактерії: St. epidermalis

10.6

13.3

Enterococcus faecalis

21.3

20.0

Corynebacterium spp.

10.6

8.9

St. aureus

8.5

11.1

Стрептокок гр.В (Str. Agalactiae )

2.2

St. haemolythicus

6.4

2.2

St. saprofiticus

10.6

13.3

Str. anhaemolythicus

4.3

Гриби роду Candida

17.0

17.7

Таблиця 2

Показники місцевого імунітету у обстежених жінок (М±м)

Показник

Групи жінок

1 група, n=47

2 група, n=45

контрольна група, n=29

sIgA, г/л

2,12±0,86 *

2,62±0,52 *

4,20±0,35

Lys, г/л

10,65±1,12*

11,02±1,01*

16,07±1,22

Примітка. * – вказано достовірну різницю (р<0,05) щодо показників контрольної групи.

Лікування жінок кожної групи проводили у 3 етапи: протизапальна терапія відповідно до етіології збудника; деструктивні методи лікування шийки матки (кріодеструкція, радіохвильова електрохірургія) на 6-7 день менструального циклу; репаративна терапія на 6-7 день після деструкції шийки матки Враховуючи дані літератури про порушення біоценозу піхви внаслідок шкідливої дії на екзо- та ендоцервікс деструктивних методів [8], в комплексне лікування були включені препарати для відновлення нормальної мікрофлори.

Пацієнтки обох груп були розподілені на дві підгрупи А та Б залежно від призначеної репаративної терапії та препаратів для відновлення мікрофлори. 24 жінкам 1А та 23 - 2А підгруп на 6-7 день після хірургічного лікування призначали тіотриазолін інтравагінально по 0,2 г у супозиторіях 2 рази на день протягом 10 днів та капсули з Lactobacillus rhamnosus GR-1® та Lactoba внутрішньо 2 рази на день протягом місяця. 23 жінкам 1Б і 22 - 2Б підгруп у ті ж терміни призначали метилурацил інтравагінально по 0,5 г у супозиторіях на ніч протягом 10 днів, пробіотики не призначалися.

Ефективність комплексної терапії оцінювали за такими показниками, як середня тривалість епітелізації та досягнення повної епітелізації. Результати ефективності терапії, що проводиться в кожній підгрупі, представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Показники місцевого імунітету у обстежених жінок (М±м)

Параметри оцінки епітелізації

1 група, n=47

2 група, n=45

1А, n=24

1Б, n=23

2А, n=23

1Б, n=22

Середня тривалість епітелізації, діб

39,2±1,9

46,8±2,1*

33,4±1,5***

38,8±1,9**

Повна епітелізація ˂45 діб, %

21 (87,5 %)

16 (69,6 %)

22 (95,7 %)

16 (72,7 %)

Примітка. Вказана ймовірність р<0,05 між: * - 1А-1Б, ** - 2А-2Б, *** - 1А-2А.

З отриманих даних видно, що у жінок, які використовували у післяопераційному періоді тіотриазолін, більш ніж у 1,2 рази зменшилася середня тривалість епітелізації порівняно з пацієнтками, які застосовували метилурацил. Кількість жінок з повною епітелізацією до 45 діб у 1,3 рази була більшою у підгрупах, пацієнтки яких застосовували тіотриазолін. Звертало увагу те, що в групі пацієнток, яким застосовувалася радіохвильова ексцизія, показники ефективності лікування в комплексі з репаративною терапією (як тіотріазоліном, так і метилурацилом) були кращими (скорочення часу загоєння та відновлення епітелію), ніж у групі, що застосовувала кріодеструкцію

При бактеріологічному дослідженні матеріалу, взятого з піхви через 30 днів після деструкції, встановлено, що вміст біфідобактерій і лактобактерій у достатній мікробній кількості (106 – 107 КУО/г) визначалося у підгрупах жінок, які приймали пробіотик: у 17 (70,8%) 1А та у 19 (82,6%) у 2А; у підгрупах порівняння: у 13 (56,5%) у 1Б та у 14 (65,2%) у 2Б. Кількість жінок з нормальним біоценозом піхви в 1,3 рази була більшою у підгрупах, пацієнтки яких застосовували після деструкції капсули з Lactobacillus rhamnosus GR-1® та Lactobacillus reuteri RC-14®. Ефективність терапії у підгрупі жінок після радіохвильової ексцизії у 1,2 рази вища, ніж після кріодеструкції. Результати дослідження показників місцевого імунітету в досліджуваних підгрупах після лікування наведено в таблиці 4.

Таблиця 4

Динаміка величин показників місцевого імунітету в процесі лікування шийки матки з використанням тіотриазоліну та пробіотика (М±м)

Показник

Групи жінок

1А підгрупа, n=24

2А підгрупа, n=23

контрольна група, n=29

до лікування

після лікування

до лікування

після лікування

sIgA, г/л

1,87±0,99*

4,01±0,44**

2,46±0,78*

4,42±0,74**

4,20±0,35

Lys, г/л

9,93±2,4*

13,94±1,95**

11,47±2,01*

15,21±1,66**

16,07±1,22

Примітки: 1. *– показники, ймовірно, відрізняються від контрольних (р<0,05). 2.** – можливі зміни показників у процесі лікування (р<0,05).

Слід зазначити, що у підгрупах, жінки у яких використовували у комплексному лікуванні тіотриазолін та пробіотик, достовірно підвищувалися рівні лізоциму та sIgА.

За отриманими результатами використання тіотриазоліну в поєднанні з капсулами, що містять Lactobacillus rhamnosus GR-1® і Lactobacillus reuteri RC-14®, в комплексному лікуванні сприяло відновленню рівня місцевого імунітету, що впливало на швидкість і якість репарації при різних методах деструкції в матки.

Отже, для підвищення ефективності терапії доброякісних процесів шийки матки може бути рекомендований комплекс лікувальних заходів з використанням деструктивних методів та застосуванням тіотриазоліну та капсул з Lactobacillus rhamnosus GR-1® та Lactobacillus reuteri RC-14®, що дозволяє поліпшити піхви.

Висновки.

Фонова патологія шийки матки супроводжується інфекційно-запальними процесами у піхві та цервікальному каналі.
Для цієї патології шийки матки характерні зміни місцевого імунітету у вигляді зниження рівня sIgA та лізоциму.
Перебіг післяопераційного періоду після деструктивних методів на шийці матки супроводжується порушенням біоценозу піхви у 43,5% жінок після кріодеструкції та у 36,4% після радіохвильової ексцизії.
Застосування в комплексному лікуванні фонових захворювань шийки матки вагінальних супозиторіїв з тіотриазоліном і перорально капсул з Lactobacillus rhamnosus GR-1® і Lactobacillus reuteri RC-14® є патогенетично обгрунтованим на післяопераційному етапі для покращення репараційних процесів.

Перспективи подальших досліджень. Сукупність представлених даних диктує необхідність подальших досліджень щодо удосконалення алгоритму диференційованого підходу до вибору методу хірургічного лікування доброякісних захворювань шийки з урахуванням віку, причини захворювання, виду патології шийки матки, ступеня поширеності патологічного процесу, стану біоценозу піхви.

Список літератури.

Суханова А. А. Лікування патології шийки матки у жінок репродуктивного віку при хронічних неспецифічних захворюваннях статевих органів / А. А. Суханова // Здоров'я жінки. - 2009. - № 2 (38) - с. 138-142.
Фонові та передракові захворювання шийки матки: навчальний посібник / за ред. О.Е. Баряєва. - Іркутськ: ІДМУ, 2012. - 40 с
Грибова С. Н. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, методи діагностики та лікування фонових та передракових захворювань шийки матки / С. Н. Грибов, Г. І. Хрипунова // Саратовський науково-медичний журнал. - 2008. - № 2 (20) - с. 18–23.
Грищенко О. В. Роль імуномодулюючої терапії з використанням препарату Генферон у підвищенні ефективності лікування фонової патології шийки матки / О. В. Грищенко, А. В. Сторчак, В. І. Останіна // Здоров'я жінки. - 2010. - № 7 (53) - с. 142-143.
Фоміна О. А. Мікрофлора піхви при ектопіях шийки матки / О. А. Фоміна, А.М. Чудайкін // Медичні проблеми життєдіяльності організму у нормі, патології та експерименті. Матеріали 1 регіонал. наук.-практ. конф. "Науковий потенціал молоді - майбутньому Мордовії"., вип. 10. - Саранськ, 2009 - с. 64.
Мусаєва К. М. Генетичні та імунологічні детермінанти доброякісних захворювань: автореф. дис. канд. мед. наук/К. М. Мусаєва. - М., 2009. - 22 с.
Звягінцева Т. В. Лікувально-профілактична дія мазі тіотриазоліну при місцевих експерименті / Т. В. Звягінцева, С. І. Миронченко, Є. В. Желнін // Експерим. та клин. медицини. – 2009. – №3 – с. 54–57.
Календжян Ашхен Сетраківна.Особливості біоценозу піхви після різних методів деструкції шийки матки: дис. … канд. мед. наук : 14.01.01 / Календжян Ашхен Сетраківна. - М., 2011. - 115 с.
Медична лабораторна діагностика (програми та алгоритми). Т. 3/під ред. О. І. Карпіщенко. - СПб. : Інтермедика, 2001. - 544 с.
Плазмова мурамідаза: вивчення методів та клінічного застосування / С. Зукер, Д.Дж. Хейнс, В.Р. Фоглер [та ін] // Ж. Лаб. Клин. Мед. - 1970. - Ч. 75, № 1 - с. 83–92.
Гланц С. Медико-біологічна статистика/С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

Отримано 11.08.16

Ознайомитись із повною статтею тут

Підписатись на нас

Ліцензія на торгівлю

Додатково

Карта

No products in the cart.

Підписатись на нас

Ліцензія на торгівлю

Додатково

Карта